青少年肘管綜合征手術(shù)治療25例分析

黃家良　張瀚　梁樹(shù)威　林樹(shù)體

【關(guān)鍵詞】 肘管綜合；青少年；手術(shù)治療

文章編號(hào)：1003-1383（2012）06-0871-02 中圖分類號(hào)：R 745.061 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.050

肘管綜合征是常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)卡壓性疾病之一，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征[1]，臨床表現(xiàn)為尺神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)障礙，骨間肌及拇收肌萎縮、爪形手畸形、手指內(nèi)收及外展受限等癥狀。常常與肘部活動(dòng)過(guò)多有關(guān)[2，3]，在青少年中少見(jiàn)。兒童肘關(guān)節(jié)損傷，部分出現(xiàn)誤診、復(fù)位固定不佳和骨骺損傷而致肘關(guān)節(jié)的外翻畸形，隨著年齡增大，逐漸發(fā)生尺神經(jīng)慢性炎癥，出現(xiàn)肘管綜合征。本院對(duì)25例青少年患者進(jìn)行臨床手術(shù)治療，效果滿意，報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 25例均為2008年至2010年收治患者。男15例，女10例，年齡14～25歲，平均20歲。病程3周到2年，平均5個(gè)月。優(yōu)勢(shì)手9例，非優(yōu)勢(shì)手16例。有肘部骨折史6例，無(wú)骨折史19例。學(xué)生9例，文員及其他16例。25例均有患小指麻木，手掌尺側(cè)麻木8例，手第一骨間背側(cè)肌及小魚(yú)際肌萎縮14例，手握筆無(wú)力、手指不靈活13例。單純切開(kāi)11例，屈肌筋膜下前置14例。

2.臨床檢查 14例手內(nèi)肌、第一背側(cè)骨間肌及小魚(yú)際肌萎縮（++++）。9例呈爪形手畸形。13例環(huán)、小指掌關(guān)節(jié)伸直不能并攏。全部病人手內(nèi)在肌肌力減弱，拇、示指相捏力減弱。患尺側(cè)一指半刺痛覺(jué)明顯減退者22例，手掌尺側(cè)刺痛覺(jué)明顯減退者11例，手背尺側(cè)針刺痛覺(jué)明顯減退6例，前臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)未見(jiàn)異常。15例肘過(guò)伸時(shí)外翻角達(dá)17～25度，其中8例健側(cè)肘過(guò)伸時(shí)外翻角同樣可達(dá)17～23度，有7例健側(cè)外翻角<15度。10例屈肘試驗(yàn)1 min內(nèi)訴環(huán)小指發(fā)麻。肘部Tinels征陽(yáng)性19例，F(xiàn)roment test陽(yáng)性10例。

肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)25例患者第一骨間背肌、小魚(yú)際肌均有纖顫電位，且在肘段測(cè)尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯下降，最明顯的1例僅19 m/s。

3.治療方法 25例患者均行手術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)病變不是很?chē)?yán)重，其外膜的營(yíng)養(yǎng)血管仍較清晰，回充盈良好，但用手觸之質(zhì)地稍硬，其中5例于肘管近端的尺神經(jīng)側(cè)膨大，遠(yuǎn)側(cè)明顯偏細(xì)，外膜的營(yíng)養(yǎng)血管回充盈不佳，質(zhì)地較硬但無(wú)粘連。手術(shù)切開(kāi)肘管表面的纖維組織后作被動(dòng)屈肘，均可見(jiàn)尺神經(jīng)明顯較伸直時(shí)繃得更緊，在頭戴式放大25倍的顯微鏡下觀察繃緊后神經(jīng)外膜，見(jiàn)神經(jīng)外膜的營(yíng)養(yǎng)血管變細(xì)，血管內(nèi)的血流向兩側(cè)，出現(xiàn)有2.0～2.5 cm長(zhǎng)的一段外膜變蒼白的神經(jīng)。25例患者中11例單純切開(kāi)肘管減壓，14例除肘管減壓外，尚將尺神經(jīng)前置至肌筋膜內(nèi)。將屈肌淺層筋膜的一部分從肱骨內(nèi)上髁處往前游離，長(zhǎng)3.5～40 cm，然后將尺神經(jīng)前移于肌筋膜內(nèi)，并將游離的屈肌淺層筋膜起始前移1.5 cm后與深層的屈肌縫合，形成一條肌筋膜通道，確保尺神經(jīng)在肌筋膜通道內(nèi)不受壓迫。其中18例術(shù)中并行尺神經(jīng)外膜松解術(shù)， 并注意保護(hù)外膜縱行血管，在未切開(kāi)外膜側(cè)注入2～3 ml曲安奈德注射液。術(shù)中所有病例均行術(shù)中神經(jīng)肌電圖檢查，肘段尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較術(shù)前快8 m/s 以上，最快1例達(dá)14 m/s。術(shù)后用石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲135度位3周，去除石膏托后開(kāi)始逐步進(jìn)行功能鍛煉。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪均在半年以上，最長(zhǎng)3年。25例患指感覺(jué)均有明顯恢復(fù)，12例肌力明顯好轉(zhuǎn)，7例爪形手畸形消失。22例自覺(jué)癥狀消失，但有2例仍感覺(jué)無(wú)明顯改善。23例刺痛覺(jué)消失，1例小指刺痛覺(jué)仍存在。環(huán)、小指掌關(guān)節(jié)伸直不能并攏的13例，術(shù)后6個(gè)月均能并攏，拇對(duì)掌功能良好。骨間肌肌力均不如健側(cè)，但拇示指捏力恢復(fù)明顯。14例第一骨間背肌和小魚(yú)際肌的肌肉萎縮（+）。

討 論

1.青少年肘管綜合征發(fā)生的原因 ①屈肘姿勢(shì)。彭峰等人在解剖研究中證實(shí)屈肘位對(duì)尺神經(jīng)牽拉作用[3]。本組25例青少年患者從職業(yè)上看均以學(xué)生、文員居多，工作學(xué)習(xí)時(shí)均經(jīng)常性長(zhǎng)期保持屈肘的動(dòng)作，部分患者習(xí)慣用手墊頭睡覺(jué)，長(zhǎng)期的屈肘動(dòng)作均可對(duì)尺神經(jīng)的牽拉，使其在肘管的近端入口處受壓加重[3，4]，肘管的局部充血、水腫及組織纖維化，韌帶增厚、肘管的骨性通道骨質(zhì)增生、內(nèi)聚等，使本身就狹小的骨纖維隧道變得更窄，壓迫在其中通過(guò)的尺神經(jīng)。同時(shí)屈肘時(shí)牽拉或摩擦神經(jīng)更嚴(yán)重，從而產(chǎn)生肘管綜合征[5]。②外傷。兒童跌倒時(shí)常為手先撐著地，這時(shí)肘部最容易損傷，常出現(xiàn)肱骨髁上骨折、肱骨小頭骨折等，明顯的肘部骨折一般都會(huì)得到較好的診治，盡管有可能出現(xiàn)部分肘外翻，但出現(xiàn)肘外翻畸形的機(jī)會(huì)畢竟相對(duì)較少，而一些輕微的外傷常常不被重視，尤其是骨骺的損傷不如骨折移位明顯，早期往往得不到及時(shí)的診治，就會(huì)影響后期的骨生長(zhǎng)發(fā)育[4]，出現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻。本組19例雖然無(wú)明顯肘部骨折史，但均反映兒童時(shí)期經(jīng)常跌倒，在手術(shù)過(guò)程中發(fā)覺(jué)其尺神經(jīng)在肘管內(nèi)的病變很明顯。15例的肘外翻角并不完全相同，提示肘關(guān)節(jié)在發(fā)育上存在差異，很可能是早期的骨骺損傷影響后期骨的生長(zhǎng)發(fā)育所致。15例肘外翻角較大，達(dá)17至25度，屈肘時(shí)深筋膜繃得很緊，使肘管內(nèi)壓力增高，對(duì)尺神經(jīng)的壓迫就更加嚴(yán)重。尤其是6例有肘外傷骨折史患兒的肘關(guān)節(jié)外翻更大，超過(guò)20度以上，所以肘部屈曲活動(dòng)時(shí)其尺神經(jīng)受到的牽拉、摩擦就更為嚴(yán)重，尺神經(jīng)的炎癥更明顯，從而產(chǎn)生肘管綜合征。

2.早期診斷及早期手術(shù)治療 青少年的肘管綜合征一經(jīng)確診保守治療往往很難解除其致病因素，故強(qiáng)調(diào)及早診斷和早期進(jìn)行手術(shù)治療[6]，尤其是重度的神經(jīng)卡壓，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者，越早手術(shù)就越有利于尺神經(jīng)的恢復(fù)。是否行束間松解應(yīng)根據(jù)病情和受壓神經(jīng)的情況來(lái)定[7]。做束間松解時(shí)可在頭戴式放大2.5倍的顯微鏡下，先繃緊神經(jīng)外膜后用顯微剪刀進(jìn)行尺神經(jīng)外膜剪開(kāi)松解，注意保護(hù)外膜營(yíng)養(yǎng)血管，可注入2～3 ml曲安奈德注射液于外膜表面，以減少瘢痕形成、軟化纖維組織等。本組25例病人單純切開(kāi)11例，前置14例，均行術(shù)中神經(jīng)肌電圖檢查，肘段尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較術(shù)前快8 m/s 以上，最快1例達(dá)14 m/s。神經(jīng)前置術(shù)和單純減壓術(shù)，對(duì)術(shù)后肌電圖運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和術(shù)后評(píng)分的影響均沒(méi)有差異[8]。因此，筆者認(rèn)為，青少年肘管綜合征保守治療是無(wú)效的，確診后應(yīng)及早手術(shù)治療。對(duì)尺神經(jīng)卡壓不是很?chē)?yán)重、臨床表現(xiàn)較輕的患者，單純肘管切開(kāi)減壓術(shù)是首選術(shù)式。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，小傷口即可解決問(wèn)題，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，手術(shù)安全性亦高，效果也理想。但對(duì)重度的神經(jīng)卡壓，可能出現(xiàn)近段神經(jīng)軸漿積聚形成瘤體，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者，應(yīng)采用頭戴式放大2.5倍的顯微鏡下尺神經(jīng)束間松解術(shù)+屈肌筋膜下前置術(shù)。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口比較小，創(chuàng)傷亦較小，手術(shù)操作也不復(fù)雜，術(shù)后疼痛癥狀輕、并發(fā)癥亦少，手術(shù)效果較好。

參考文獻(xiàn)

[1]1 Dinh PT，Gupta R.Subtotal medical epicondylectomy as a surgical option for treatment of cubital tunnel syndrome[J].Tech Hand Up Extrem Surg，2005，9（1）：5259.

[2]MacNicol MF.Extraneural pressure affecting the ulnar nerve atthe elbow[J].Hand，1982，14（1）：511

[3]彭 峰，陳德松，顧玉東.肘部尺神經(jīng)的臨床解剖學(xué)研究[J].中華手外科雜志，1996，12（2）： 107109.

[4]陳德松， 彭 峰， 陳 琳.青少年肘管綜合征6例[J].上海醫(yī)學(xué)， 2000，23（7）：438439.

[5]李文軍 ，顧玉東， 史其林 .肘管綜合征的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（6）：375377.

[6]王福成，解云川，唐華羽，等.尺神經(jīng)炎顯微外科治療的隨訪[J].中華顯微外科雜志，2005，28（3）：284285.

[7]盧 偉，趙同生.尺神經(jīng)前置術(shù)治療肘管綜合征45例[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（4）：7980.

[8]陳江濤，荀傳輝，宋興華，等. 神經(jīng)前置術(shù)與單純減壓術(shù)治療肘管綜合征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].新疆醫(yī)學(xué)，2010（40）：49.

（收稿日期：2012-08-15 修回日期：2012-12-10）

（編輯：崔群飛）