易性癖7例患者的圍手術(shù)期護(hù)理

張艷艷 張麗娜 孫東燕 陳芳 洪志堅(jiān)

[摘要]目的：探討易性癖患者圍手術(shù)期的最佳護(hù)理方法。方法：對(duì)7例易性癖患者圍手術(shù)期間實(shí)施有針對(duì)性的心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。結(jié)果：有效的心理護(hù)理能進(jìn)一步改善患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)患者的心理康復(fù)，基礎(chǔ)護(hù)理可以有效幫助患者盡快康復(fù)。結(jié)論：針對(duì)特殊人群，圍手術(shù)期做好觀察和心理護(hù)理對(duì)防止并發(fā)癥有重要作用。

[關(guān)鍵詞]易性癖；變性手術(shù)；護(hù)理；心理護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）06-1059-03

易性癖,通常被認(rèn)為是在個(gè)體性角色中表現(xiàn)出的性別自我認(rèn)知障礙性疾患(gender identity disorder)。著名精神病學(xué)、性學(xué)和內(nèi)分泌專家Harry Benjamin對(duì)“性”和“性別”曾有過(guò)精辟的論述,他說(shuō):“性(Sex)是你所看到的,性別(gender)是你所感覺到的。這兩者之間的協(xié)調(diào)對(duì)人類的幸福至關(guān)重要[1]”。患“易性癖”的男性或女性個(gè)體,盡管他(她)們清楚地知道自己的生物學(xué)性別,但卻在心理上渴望改變自己的生物性別[2]?；颊邽樽约旱纳硇牟灰欢惺苤薮蟮男睦砑灏竞屯纯?情況嚴(yán)重者,往往有自殘和自殺傾向。目前國(guó)際上大多數(shù)專家認(rèn)為,對(duì)于真正的易性癖者,外科手術(shù)是最好的治療手段[3]。易性癖患者經(jīng)變性手術(shù)后,其心理上的障礙可能因生理性別的改變而消除一部分[4]。2008年5月～2011年11月對(duì)在我院施行變性手術(shù)的7例易性癖患者的圍手術(shù)期特點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料和方法

1.1 一般資料：本組患者7例，原性別男性6例，女性1例。年齡20～29歲。術(shù)前常規(guī)檢查，患者沒有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，1例術(shù)前有輕度心電圖異常竇性心動(dòng)過(guò)速，曾有自殘或自殺行為2例，均曾服用激素類藥物治療。

1.2手術(shù)方法：男變女手術(shù)步驟：隆乳，喉結(jié)切除，睪丸、附睪、陰莖切除，陰道成形，外陰塑形。陰道再造：在尿道膀胱與直腸之間人工造穴，以陰囊后動(dòng)脈為蒂的陰囊皮瓣為主，以陰莖淺動(dòng)脈為蒂的陰莖皮膚為輔，上述兩瓣縫合卷曲形成再造陰道的襯里，填塞再造陰道。外陰塑形：大陰唇-陰囊皮瓣切取時(shí)留足組織；小陰唇-陰莖皮膚和包皮皺縮而成；陰蒂-龜頭部分移植；陰道前庭-尿道粘膜，龜頭粘膜。女變男手術(shù)步驟：子宮與雙側(cè)卵巢切除術(shù)，陰道切除術(shù)，陰道閉合術(shù)，由婦科醫(yī)師完成；陰莖成形術(shù)，陰莖成形這一變性手術(shù)中最為復(fù)雜和關(guān)鍵的步驟；陰囊成形術(shù)，睪丸假體植入術(shù)。再造陰莖應(yīng)滿足以下要求：外觀上提供一個(gè)正常的男性特征，陰莖內(nèi)尿道的延續(xù)，為適應(yīng)術(shù)后性生活所需的陰莖挺拔，感覺存在。

1.3 結(jié)果：6例男-女易性癖者，達(dá)到了再造女性外陰形態(tài)逼真、手術(shù)切口隱蔽，術(shù)后陰道功能正常的滿意效果。1例女-男易性癖者術(shù)后切口愈合良好，會(huì)陰部形態(tài)自然、逼真，局部感覺敏感。于術(shù)后16～24天痊愈出院。隨訪6個(gè)月～2年，男變女易性癖者無(wú)再造陰道過(guò)窄過(guò)短、尿道口狹窄、排尿方向異常、再造陰道脫垂，外形滿意。女變男易性癖者再造陰莖陰囊外形滿意，無(wú)陰莖支撐物脫出，無(wú)睪丸假體脫出。其中1例男變女易性癖者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)會(huì)陰部有萎縮，再次住院手術(shù)，術(shù)后7天出院，隨訪6個(gè)月，外形良好，效果滿意。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1熱情接待患者，加強(qiáng)心理溝通：長(zhǎng)久的性別困擾造成易性癖者自卑、孤獨(dú)和憂郁。易性癖者抱著極大的希望來(lái)到醫(yī)院，護(hù)士要熱情介紹病區(qū)環(huán)境，通過(guò)恰當(dāng)?shù)男袨榕e止表現(xiàn)出對(duì)患者的理解、關(guān)心和體貼。護(hù)士在平時(shí)工作中應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作，平等﹑熱情對(duì)待每一位患者，不歧視他們，耐心傾聽其訴說(shuō)，以便了解相關(guān)病史，使患者產(chǎn)生信任感和安全感，以減輕術(shù)前緊張心理。要求易性的人通常不被人們理解，甚至被一些人鄙視。應(yīng)該把他們當(dāng)患者看待，給予理解與關(guān)懷[5]。

2.1.2與家屬溝通，爭(zhēng)取家屬的配合：幾乎每一位患者為了能做變性手術(shù)，都與家人有過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的爭(zhēng)吵，即使家人最后在手術(shù)同意書上簽了字，對(duì)手術(shù)的不理解和情緒上的不滿依舊存在。護(hù)士要向患者家屬解釋，變性手術(shù)可以解除患者的心理痛苦，說(shuō)服患者家屬控制自己的情緒，避免對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。

2.1.3 加強(qiáng)病區(qū)管理：易性癖患者應(yīng)安排在配有衛(wèi)生間的單人房間，也可讓易性癖患者同居一室，并單獨(dú)安排使用洗澡間。要求男-女易性癖者術(shù)前術(shù)后均使用女衛(wèi)生間，女-男易性癖者術(shù)前術(shù)后均使用男衛(wèi)生間。護(hù)士不議論患者的隱私，并有義務(wù)提醒其他醫(yī)務(wù)人員和患者尊重易性癖患者。所有人員進(jìn)入病房必須敲門，記者采訪需征得患者的同意。

2.1.4常規(guī)檢查：MMPI檢查，即明尼蘇達(dá)多相人格問(wèn)卷（Minnesota Multiphasic Personality Inventory,MMPI）；請(qǐng)心理科醫(yī)師會(huì)診，精神檢查，排除精神疾病，會(huì)診印象：性取向異常；喉部CT（平掃）、DR胸部正位、心電圖、血尿糞、性激素等檢查。

2.1.5備好必要的手續(xù)：手術(shù)性別轉(zhuǎn)換知情同意書、直系親屬同意手術(shù)書、精神測(cè)試結(jié)果、患者戶口所在地的公安局簽署的無(wú)犯罪記錄和同意術(shù)后更改戶籍性別的證明；本院道德倫理委員會(huì)討論后并上報(bào)總后批復(fù)后手術(shù)。

2.1.6腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚口服番瀉葉，術(shù)晨清潔灌腸。

2.1.7皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前3天囑患者每天清洗陰莖、陰囊及會(huì)陰部，術(shù)前晚會(huì)陰部備皮，確保手術(shù)區(qū)皮膚無(wú)毛發(fā)、無(wú)破潰、無(wú)感染灶。

2.1.8術(shù)前教育：告知患者麻醉方法﹑手術(shù)過(guò)程、手術(shù)可能取得的效果﹑手術(shù)的性別不可逆性﹑可能發(fā)生的并發(fā)癥、有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)和護(hù)理計(jì)劃，讓其放心地接受手術(shù)，術(shù)前晚有一個(gè)良好的睡眠。

2.1.9女性形象適應(yīng)性訓(xùn)練：建議中性裝扮的易性癖患者入院后就開始女性形象的適應(yīng)性訓(xùn)練，包括服裝、簡(jiǎn)單的化妝、姿態(tài)等，并以女性形象進(jìn)行短暫的外出，如院內(nèi)散步等，以適應(yīng)變性手術(shù)后的心理情況。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1保護(hù)患者隱私：患者進(jìn)入手術(shù)室后，應(yīng)視其為普通患者，以和藹的語(yǔ)氣解答問(wèn)題，不得表現(xiàn)出對(duì)患者性別及所接受手術(shù)的好奇心態(tài)。手術(shù)過(guò)程中禁止人員參觀手術(shù)。

2.2.2心理護(hù)理：易性癖者心理不穩(wěn)定，接受變性手術(shù)者往往得不到社會(huì)、家庭的理解和支持,朋友們的背棄、失業(yè)及性的一些問(wèn)題使他們非常痛苦。Lindemalin等[6]報(bào)告13例變性手術(shù)后有4例對(duì)手術(shù)后悔,認(rèn)為這是一個(gè)錯(cuò)誤。我院也曾發(fā)生手術(shù)當(dāng)日又拒絕手術(shù)的病例。一旦患者反悔,則應(yīng)當(dāng)立即停止手術(shù),充分尊重其重新做出的選擇[7]。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1心理護(hù)理：變性手術(shù)切除了患者的性腺器官，患者的性激素水平迅速下降,引起機(jī)體內(nèi)分泌功能失調(diào)，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、敏感多疑、情緒沖動(dòng)等[8]。術(shù)后給予心理疏導(dǎo)、人生觀教育,幫助他們減輕社會(huì)、家庭、朋友的不理解給他們帶來(lái)的自卑、孤僻、脆弱的心理壓力。希望男變女的人比較多，但男性的睪丸激素在男性的生命延續(xù)中起著至關(guān)重要的作用，變性后，其壽命會(huì)大大縮短，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充激素。術(shù)后心理康復(fù)是開展手術(shù)的真正目的。

2.3.2一般護(hù)理：頸部術(shù)后 CT復(fù)查，講話聲音無(wú)嘶啞。臥燒傷懸浮床治療[9]3天，絕對(duì)臥床7天，曲髖曲膝位能減少術(shù)區(qū)張力,床上使用支被架,保護(hù)會(huì)陰部傷口。保持術(shù)區(qū)清潔干燥,患者大便時(shí)打開敷料,然后局部清潔、重新包扎好。術(shù)后7天常規(guī)抗炎止血治療，留置導(dǎo)尿管7～10天,更換尿袋1次/天，用0.02%呋喃西林溶液膀胱沖洗和會(huì)陰護(hù)理2次/天，觀察尿量和尿色判斷有無(wú)損傷膀胱。加強(qiáng)巡視，做好生活護(hù)理，2周后開始適當(dāng)下床活動(dòng)。

2.3.3飲食護(hù)理：排氣前進(jìn)食少量的白開水和果汁,不能吃產(chǎn)氣食物,如牛奶等,排氣后改為半流食,要求高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪。遵醫(yī)囑口服復(fù)方樟腦酊5 ml,3次/天,減少腸蠕動(dòng),一般控制大便7天。

2.3.4模具的使用：術(shù)后10天間斷拆線,取出再造陰道內(nèi)的碘仿紗布條，協(xié)助醫(yī)師放模具。將模具放入再造的陰道內(nèi)起支撐作用、防止攣縮、促進(jìn)傷口愈合。放模具時(shí)其外涂潤(rùn)滑劑，放入時(shí)先向下方向進(jìn)入3cm，改變方向后向上緩慢放入。放入時(shí)一定要?jiǎng)幼鬏p柔，方向正確，避免發(fā)生陰道直腸瘺。0.1%高錳酸鉀坐浴3次/天,大便后隨時(shí)坐浴。

2.4出院指導(dǎo)

2.4.1心理指導(dǎo)：患者正確服用激素類藥物,定期復(fù)查；在服飾裝扮上先著一些中性化服裝,以后再慢慢地過(guò)渡。男變女患者要多用氣聲,以削弱有低音調(diào),使聲音變得輕柔；女變男患者可將發(fā)音部位下移,使聲音變得渾厚一些。

2.4.2術(shù)區(qū)保護(hù)指導(dǎo)：出院后術(shù)區(qū)保持清潔，指導(dǎo)患者正確取放模具，置入模具1個(gè)月，避免因放入的角度偏差，造成陰道直腸瘺。教會(huì)患者簡(jiǎn)單、方便、不受條件限制的模具消毒方法。告之患者最好3個(gè)月內(nèi)禁止房事，3個(gè)月后復(fù)查。

3討論

3.1陳煥然博士認(rèn)為變性手術(shù)失敗的最主要原因就是病例選擇不當(dāng),為此，提出了以下16條手術(shù)前程序和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),以保證患者的利益、填補(bǔ)法律的空白和預(yù)防醫(yī)師本身的法律風(fēng)險(xiǎn)[1]:①易性癖的診斷正確無(wú)誤；②對(duì)手術(shù)的要求至證少持續(xù)5年以上,且無(wú)反復(fù)過(guò)程；③患者必須以他(她)們選擇的性別公開地生活和工作至少3年；④術(shù)前接受心理、精神治療不少于1年；⑤術(shù)前必須有1年以上的激素治療；⑥必須沒有以其解剖學(xué)性別結(jié)婚；⑦精神病專家證明其精神狀態(tài)正常；⑧必須同意術(shù)后隨訪；⑨年齡大于20歲；⑩無(wú)犯罪、濫用藥物或酒精的歷史；⑾無(wú)過(guò)于顯著的男性或女性化行為體征；⑿患者和術(shù)者對(duì)手術(shù)有統(tǒng)一意見；⒀當(dāng)?shù)毓膊块T進(jìn)行司法鑒定并備案同意術(shù)后更改身份證上的性別；⒁至親家屬無(wú)反對(duì)意見；⒂患者對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的情況十分清楚,并有心理準(zhǔn)備；⒃無(wú)任何外科手術(shù)禁忌證。這16條不僅是從醫(yī)學(xué)角度出發(fā),更重要的是在手術(shù)病例的選擇上從患者今后所要面臨的社會(huì)生活、家庭生活、法律地位、倫理關(guān)系、心理適應(yīng)等方面做了全面的考慮。

3.2預(yù)防：易性癖現(xiàn)象,公認(rèn)的是預(yù)防為主,防患于未然,從小抓起,普及性知識(shí)教育。性別認(rèn)同形成于18個(gè)月～3歲,之后就相對(duì)穩(wěn)定。后天成長(zhǎng)環(huán)境的影響，其中最常見的情況是嬰幼兒時(shí)期家人對(duì)其進(jìn)行了不當(dāng)?shù)男詣e誘導(dǎo)和暗示性教養(yǎng)，如把男孩當(dāng)作女孩撫養(yǎng)或?qū)⑴?dāng)作男孩撫養(yǎng)等；還有的是長(zhǎng)期生活在異性環(huán)境或者單親家庭中，缺乏對(duì)同性的認(rèn)同環(huán)境所致。專家們普遍提倡從小對(duì)孩子進(jìn)行正確的性別培養(yǎng)，父母不要把自己的意愿強(qiáng)加于孩子身上，不要因一時(shí)貪圖有個(gè)男孩或女孩，按異性培養(yǎng)、著異性服裝、培養(yǎng)異性行為舉止，而導(dǎo)致孩子性別認(rèn)同障礙，影響孩子心理的正常發(fā)育和身心健康。同時(shí)社會(huì)也要給予孩子健康成長(zhǎng)的環(huán)境，比如適當(dāng)增加幼兒園、小學(xué)男教師的比例，以便男孩子更多地獲得男性角色的熏陶和培養(yǎng)。

3.3近年來(lái)變性手術(shù)迅速發(fā)展，尤其在喉結(jié)整形、隆胸、再造陰道等方面取得了突出的成就，但在發(fā)病原因、生育、術(shù)后內(nèi)分泌調(diào)整等方面還有待于進(jìn)一步研究。要從整體護(hù)理的角度出發(fā)，既要在每一個(gè)護(hù)理階段及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題，又要注重心理護(hù)理，它能提高患者的心理準(zhǔn)備和接受能力，可以減輕甚至消除不良的心理應(yīng)激反應(yīng)，提高患者臨床滿意率，促進(jìn)患者真正意義上的心理康復(fù)，使易性癖患者在手術(shù)后生理和心理真正協(xié)調(diào)統(tǒng)一，更好地融入社會(huì)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]付登禮，何 梅.關(guān)于變性手術(shù)的倫理問(wèn)題的研究綜述[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2002,16(3):20-22.

[2]王大方,曹 艷,楊國(guó)榮.變性手術(shù)患者的心理護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(6):452.

[3]陳煥然.男-女易性癖病整形外科治療的研究與臨床應(yīng)用[M].見:修復(fù)重建外科臨床與實(shí)踐.哈爾濱:黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社,1999:95.

[4]張春興.現(xiàn)代心理學(xué)[M].上海:上海人民出版社,1994:644-645.

[5]Sharma BR.Gender identity disorder and its medico-legal considerations[J]. Med Sci Law,2007,47(1):31-40.

[6]Rehman J, Lazer S, Benet AE. The reported sex and surgery satisfaction of 28 postoperative male to female transsexual patients[J]. Arch Sex Behav,1999,28(1):71-89.

[7]高建偉.變性人法律問(wèn)題初探[J].中國(guó)衛(wèi)生法制,2005,13(5):6-8.

[8]李玉剛，王娟娣，傅東輝，等.對(duì)48例地震傷員震后心理體驗(yàn)的質(zhì)性觀察[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2010,23(11):1198-1200.

[9]解偉光，姜會(huì)慶，胡心寶，等.懸浮床治療大面積燒傷的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2008，21（3）：331-332.

[收稿日期]2012-01-18 [修回日期]2012-04-05

編輯/賀艷梅