使用易瑞沙前需做分子檢測

最近，不少肺癌患者在網(wǎng)上討論一種療效不錯的藥物：易瑞沙。這種療效不錯的藥物在我國卻沒有成為治療肺癌的一線用藥，這其中有什么原因呢？易瑞沙是一種進口藥，昂貴的價格讓很多患者望而卻步?；颊咂诖覈茏灾餮邪l(fā)出同樣療效的國產(chǎn)藥物。

大家有盼頭嗎？

易瑞沙瞄準非小細胞肺癌

易瑞沙（Iressa）是由英國阿斯利康公司開發(fā)的一種靶向抗腫瘤小分子化合物（苯胺喹鈉唑啉化合物），其化學名字叫吉非替尼（Gefitinib），易瑞沙是商品名。

從本質(zhì)上講，易瑞沙是一種表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑。酪氨酸激酶主要與信號通路的轉導有關，信號轉導異?？蓪е录毎L、分化、代謝和生物學行為異常，引發(fā)腫瘤。近80%的致癌基因都含有酪氨酸激酶編碼，抑制酪氨酸激酶受體可以有效控制下游信號的磷酸化，從而抑制腫瘤細胞的生長。

易瑞沙為分子靶向藥物，其作用靶點的分子結構與藥物的有效性密切相關，使用前需作相應的分子檢測。

靶向藥物的作用機理是怎樣的呢？腫瘤的發(fā)生歸根結底是細胞調(diào)控的異常，主要表現(xiàn)是細胞增殖的失控，而這種失控在細胞內(nèi)部主要體現(xiàn)在信號轉導通路的失調(diào)，從而導致的細胞無限增生，針對腫瘤特異的信號傳導途徑中異常分子的藥物，將可選擇性的殺傷腫瘤細胞，這樣具有靶向性的腫瘤治療藥物可達到高選擇性、低毒性的治療效果，從而克服傳統(tǒng)細胞毒藥物的選擇性差、毒副作用強、易產(chǎn)生耐藥性等缺點。

副作用小——易瑞沙的顯著優(yōu)勢

易瑞沙于2002年7月在日本首次上市，用于治療非小細胞肺癌（NSCLC）。于2003年5月被美國食品與藥物管理局（FDA）批準用于治療經(jīng)鉑類和紫杉醇處理無效的晚期非小細胞肺癌患者。目前臨床主要用于對非小細胞肺癌的治療，另外用于對其它惡性腫瘤的治療也在臨床試驗階段，如：前列腺癌、食管癌、肝細胞癌、胰腺癌、膀胱癌、腎細胞癌、卵巢癌、頭頸部癌、惡性黑色素瘤等。

與傳統(tǒng)化療藥物的比較發(fā)現(xiàn)，易瑞沙治療的副作用很小，最常見不良反應是痤瘡樣皮疹和腹瀉，最嚴重不良反應是間質(zhì)性肺病，發(fā)生率為3％～5％。

易瑞沙的準入條件

美國2005年該藥對大規(guī)模的肺癌患者的隨機治療研究發(fā)現(xiàn)，該藥治療后患者的生存率與安慰劑沒有顯著性差異，兩種方法治療的生存率也沒有明顯的差異。基于這種情況，隨后FDA對該藥的應用進行了一定的限制，即醫(yī)生認為該藥治療有效的患者才可以繼續(xù)使用。隨后通過對其作用靶分子的進一步研究發(fā)現(xiàn)，凡是治療顯著有效的患者，他們腫瘤細胞中的表皮生長因子受體（EGFR）的基因絕大多數(shù)均出現(xiàn)突變，而非突變患者則治療效果不明顯。這樣對該藥在早期大規(guī)模臨床試驗不理想的結果可歸結為是沒有篩選適應的人群。由此拉開了針對靶向藥物適應人群開展分子檢測的序幕。這就是為什么醫(yī)生在決定是否應用該藥時，通常需要對患者進行EGFR基因突變進行檢測的原因，也就是所謂的“準入”條件。該藥對EGFR基因突變的患者治療效果顯著，而對非突變患者則不建議使用。

為何易瑞沙為二線用藥

隨著臨床數(shù)據(jù)的積累，發(fā)現(xiàn)東方女性不吸煙患者有效率較高，其主要表現(xiàn)為疾病無進展和生存期明顯延長。分子檢測發(fā)現(xiàn)該類人群EGFR基因的突變率確實較高。西方早期臨床數(shù)據(jù)顯示，該藥與傳統(tǒng)的化療藥物對患者的總生存率的影響差別不大，正是由于這種原因臨床上目前將其作為治療的二線藥物，最近日本兩家機構對其作為EGFR突變患者的一線藥物研究發(fā)現(xiàn)，療效雖然具有明顯的個體差異，但總體指標比較顯示該藥優(yōu)于傳統(tǒng)的化療。

2009年，口服易瑞沙在歐洲獲準用于治療EGFR基因突變的非小細胞肺癌患者，包括診斷后的一線治療。這意味著EGFR基因突變的患者將第一次擁有一種優(yōu)于化療的一線治療。自此以來，歐洲獲準對非小細胞肺癌做一線治療癌病例超過10萬例。所以雖然傳統(tǒng)上將其作為治療的二線藥物，但對EGFR基因突變的患者也提倡將其作為一線用藥，以期已達到最好的治療效果。

另外，由于靶向藥物對細胞的增殖調(diào)控的影響是通過信號傳導途徑中不同分子的傳遞而實現(xiàn)的，EGFR處于該信號傳導途徑中最外層的分子，正常情況下對其活性抑制將導致細胞增殖能力的下降甚至導致細胞的死亡。但如果該信號傳導途徑中的其它分子出現(xiàn)異常，如KRAS突變，將可能造成下游分子不受調(diào)控的持續(xù)性激活，從而造成該藥物對腫瘤細胞抑制能力的下降甚至無效，如KRAS突變患者則療效不佳。這樣在對靶向藥物適應人群的分子檢測時，通常需要對該信號傳導途徑中的多個分子進行綜合檢測。

慎選易瑞沙的“國籍”

易瑞沙是由英國的阿斯利康公司研發(fā)的，不能說有印度版、中國版之分。印度NATCO制藥公司生產(chǎn)的易瑞沙是仿制藥，從本質(zhì)上講成分與英國產(chǎn)的藥品是一樣的。而印度版易瑞沙不具備知識產(chǎn)權，所以只限于印度國內(nèi)銷售，包括我國在內(nèi)的印度以外的國家是不被允許公開合法經(jīng)銷的，所以它的安全性和有效性都無法確保。英國原版易瑞沙昂貴的價格對于大多數(shù)患者家庭來說難以承擔，而印度來源的產(chǎn)品由于價格便宜（約為英國產(chǎn)易瑞沙的十分之一），這樣在我國就有了一定的市場。但由于印度產(chǎn)的藥物來源非?；靵y，僅從外觀上難以鑒別真?zhèn)?，建議沒有證實可靠的來源途徑不要使用，以免延誤治療時機。

易瑞沙是處方藥，患者可以在正規(guī)醫(yī)院以及大型藥店購買到英國產(chǎn)的易瑞沙，目前貨源很充分。英國阿斯利康公司為連續(xù)服用正品易瑞沙滿6個月且未產(chǎn)生耐藥的患者提供免費贈藥，但往往多數(shù)患者在此期間會產(chǎn)生耐藥。

中國也有“易瑞沙”

中國自主研制的第一個小分子靶向抗腫瘤藥品命名為鹽酸?？颂婺?，商業(yè)名為凱美納，從其化學結構上與易瑞沙有一些區(qū)別，即一些修飾基團不同，這樣也就形成了國內(nèi)自主性的知識產(chǎn)權。目前主要用于晚期肺癌的治療，其療效與易瑞沙相當，安全性更好，給藥劑量和方案更適合中國人，價格也較為便宜。

朱運峰: 解放軍總醫(yī)院腫瘤中心實驗室、北京交通大學生命科學研究院教授，研究生導師，博士。留美訪問學者。2001年曾獲美國杰出人才簽證，國家“863”項目主持人，美國 《實驗與臨床癌癥研究期刊》、《軍事醫(yī)學科學院院刊》、《中華老年多器官疾病雜志》、《中國生物工程雜志》、《中國生物物理學報》特約審稿專家。多次在國際會議上應邀做學術報告。