抗炎鎮(zhèn)痛“保胃戰(zhàn)”

欒兆琳

非甾體抗炎藥（NSAIDs）是全世界范圍內(nèi)使用最為廣泛的一類處方藥，每天有超過 3000萬人服用。在我國，非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥是僅次于抗感染藥物的第二大類藥物。調(diào)查顯示，服用非選擇性NSAIDs的患者鏡下潰瘍發(fā)生率高達(dá)15%～25%，患者上消化道出血發(fā)生率增加可3.2倍，下消化道出血發(fā)生率增加2.6倍，這充分說明非選擇性 NSAIDs對(duì)胃腸道的危害性。

令人擔(dān)憂的是，普通公眾對(duì)于服用NSAIDs引起的胃腸道不良事件認(rèn)識(shí)不足，對(duì)抗炎鎮(zhèn)痛藥的胃腸道九大高危因素缺乏了解，因此，在選擇和使用時(shí)存在許多誤區(qū)。

消化道疾病患者：千萬要謹(jǐn)慎

北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科夏志偉教授作為消化?？频尼t(yī)生，經(jīng)常會(huì)看到各種各樣的因?yàn)槲改c道不舒服來到消化科就診的患者。很多患者除了胃腸道本身的疾病外，還有很多是由于非甾體抗炎藥以及阿司匹林等類藥物引起的胃腸道問題。

很多胃腸道嚴(yán)重并發(fā)癥都跟非甾體抗炎藥服用相關(guān)，實(shí)驗(yàn)也證明，服用非甾體抗炎藥的患者中，有相當(dāng)大的比例會(huì)出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)，如黏膜損傷，消化性潰瘍甚至穿孔、出血等。

值得注意的是幽門螺旋桿菌感染，在中國的人群當(dāng)中幽門螺旋桿菌感染率高達(dá)50%～60%，很多都是幼年期的感染，這些患者往往胃黏膜的炎癥比較重，這樣的人在服用非甾體抗炎藥的時(shí)候消化道出血率也是明顯增加的。

吸煙增加NSAIDs的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)

北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕科李夢(mèng)濤教授說，非甾體類抗炎藥是風(fēng)濕科醫(yī)生經(jīng)常用的藥物。某些嚴(yán)重的風(fēng)濕疾病，除了非甾體類抗炎藥以外，很多病人同樣會(huì)服用糖皮質(zhì)激素，這樣就增加了病人出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)的幾率。某些慢性的風(fēng)濕疾病，需要病人長期甚至多次服用不同的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥類藥物，這樣就增加了他們出現(xiàn)胃腸道疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

單次、多次使用非選擇性的非甾體類抗炎藥使胃腸道出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加近5倍；使用糖皮質(zhì)激素同時(shí)又選擇非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛抗炎，胃腸道的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率增加8.5倍；吸煙和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥同時(shí)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)更高。

使用NSAIDs前多問一句

北京大學(xué)人民醫(yī)院骨科的關(guān)振鵬教授發(fā)現(xiàn)，骨科里有超過86%的患者都會(huì)存在一個(gè)或者至少大于一個(gè)的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)。所以，在使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥之前一定要評(píng)估胃腸道的風(fēng)險(xiǎn)，多問一句，“您是否存在胃腸道的風(fēng)險(xiǎn)或者目前有沒有胃腸道的疾病”，之后再開非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。

骨科疾病中有百分之八九十會(huì)帶來疼痛或伴有疼痛，很多病人就醫(yī)的原因不是因?yàn)榧毙谢蛘呋顒?dòng)受限，而是因?yàn)樘弁?。骨科術(shù)后有86%會(huì)出現(xiàn)中重度疼痛。所以，在骨科病人中經(jīng)常會(huì)大量應(yīng)用止疼藥物、鎮(zhèn)痛藥物，其中最常用的就是非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。

骨科患者的一個(gè)重要特點(diǎn)就是老年人偏多，而高齡是患者對(duì)于胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)的首要因素。此外，老年人多伴有心血管疾病，因此骨科患者里百分之七八十都在口服阿司匹林。雖然阿司匹林可以保護(hù)心血管安全，但是對(duì)胃腸道有很大的刺激。骨科手術(shù)常規(guī)還會(huì)使用抗凝劑，同時(shí)抗凝劑也會(huì)帶來胃腸道的風(fēng)險(xiǎn)。研究中發(fā)現(xiàn)，高齡病人的胃腸道出血以及穿孔風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加13.2倍，使用抗凝劑再用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥可以增加風(fēng)險(xiǎn)12.7倍，低劑量阿司匹林如果聯(lián)合非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥要高達(dá)7.7倍。

開具處方前“多問一句”包括兩個(gè)方面，第一，病人看病的時(shí)候要問醫(yī)生一句，對(duì)胃是不是有影響，我的胃有點(diǎn)問題；醫(yī)生也多問一句，病人有沒有用藥的禁忌。兩方面都多問一句，減少高危情況發(fā)生的幾率。

正確使用非甾體抗炎藥Q&A

Q：短期服用消炎鎮(zhèn)痛藥物也可能會(huì)對(duì)胃腸道造成一定的損傷，有什么好的用藥方法來減輕嗎？

A：以骨科為例，有些急性疼痛需要短期用藥，急性發(fā)作期一般用兩個(gè)星期或者一個(gè)月的時(shí)間。急性發(fā)作期鎮(zhèn)痛過了再選用長效的改善癥狀的藥物，不宜用太長時(shí)間，同時(shí)還要加上胃黏膜保護(hù)劑。一般?？漆t(yī)生會(huì)給患者推薦對(duì)胃刺激小的、保護(hù)胃腸道的藥物。用藥前最好咨詢醫(yī)生。

Q：平常哪些情況可以自行到藥店買鎮(zhèn)痛藥？

A：自行買藥鎮(zhèn)痛是不可取的。首先要明確鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)，并不是說疼了再去吃藥，而是要再疼痛很輕微的時(shí)候就要讓鎮(zhèn)痛到位，這就是超前鎮(zhèn)痛的理念。疼痛發(fā)生的初期應(yīng)用藥物，能使疼痛的作用提高得更好。忍到實(shí)在忍不了再吃藥，反復(fù)疼痛會(huì)產(chǎn)生疼痛構(gòu)建和免疫力低下，使急性疼痛，變成慢性疼痛，這個(gè)疼痛會(huì)長期伴隨患者。因此要提高患者和醫(yī)生共同對(duì)于疼痛的正確認(rèn)識(shí)。疼痛時(shí)，最好還是到醫(yī)院就診。

Q：給患者處方抗炎藥物時(shí)，如果聯(lián)合使用保護(hù)胃黏膜的藥物是否可以避免對(duì)于胃腸道的損害？

A：金庸曾經(jīng)告訴我們說斷腸草可以治療失戀，失戀以后可以忘掉痛苦的事，但斷腸草會(huì)使你的腸子爛掉，你可以吃解藥，但這不是治療失戀的最好方法。講到鎮(zhèn)痛藥一樣的道理，如果吃了它解決了疼痛的問題，但同時(shí)伴隨消化道的風(fēng)險(xiǎn)，再吃胃黏膜保護(hù)劑，它的機(jī)理跟斷腸草很相似，首先要解決源頭的問題，用更安全的藥物，而不是選用不安全的藥物，再想辦法消除它的不安全因素。

作為選擇性的抗炎鎮(zhèn)痛藥，2010年的研究表明以塞萊昔布為代表的環(huán)氧化酶-2抑制劑和傳統(tǒng)非選擇性的抗炎鎮(zhèn)痛藥合用胃黏膜保護(hù)劑進(jìn)行對(duì)比，胃腸道風(fēng)險(xiǎn)反而更小，單用塞萊昔布比用非選擇性的環(huán)氧化酶-2比合用胃黏膜保護(hù)劑的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)更低，采用非選擇性的抗炎鎮(zhèn)痛藥再合用胃黏膜保護(hù)劑無論從治療效果來說還是從醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)成本來說并不是一件合算合理的選擇。

Q：許多人知道吃鎮(zhèn)痛藥傷胃，于是飯后服藥或者吃飯的時(shí)候服藥，覺得這個(gè)方式可能會(huì)對(duì)胃腸有些保護(hù)，這些方式真的有用嗎？

A：餐后服用藥物可以減少非甾體抗炎藥物引起的胃黏膜局部刺激，但是這種損傷只占引起的消化道損傷的20%，另外80%胃腸道非甾體抗炎藥的不良反應(yīng)都是由于血液循環(huán)引起胃黏膜抵抗力下降導(dǎo)致的，絕大部分的不良事件是不能靠餐后服藥解決的，如果有高危因素的患者最好避免應(yīng)用胃腸道損傷比較大的藥物，或者是合并消化道的用藥保護(hù)胃腸道黏膜。

在應(yīng)用非甾體抗炎藥的時(shí)候一定要注意，如果吃完藥馬上躺下或者用的水量不夠大，把藥物留在食管里的傷害是非常大的。有一例病人，住院了準(zhǔn)備手術(shù)，因?yàn)樘弁从昧艘黄晴摅w抗炎藥造成了大出血。藥物在他食管里燒出兩個(gè)非常深的潰瘍，血管裸露，大量出血。所以一定要注意吃完藥不要躺下，用足夠的水保證藥進(jìn)入到胃里，如果跟食物同時(shí)吃可以減少局部刺激，這些都是正確的做法，但即使是這樣也要注意自己本身存在的胃腸道高危因素，這樣才能避免更嚴(yán)重的胃腸道損傷。

Q：有些患者應(yīng)用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥后沒有明顯胃腸道不適，是不是算是安全了？除了胃痛還有哪些胃腸道癥狀需要注意？

A：一個(gè)認(rèn)識(shí)的誤區(qū)在于，覺得藥吃到胃里去了以后造成對(duì)胃的損害。胃痛是使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥常見的胃腸道癥狀，但胃痛遠(yuǎn)遠(yuǎn)不同于得了疾病。研究表明我們吃了藥以后藥物直接的刺激只能是對(duì)胃黏膜損傷20%，出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道事件如胃腸穿孔、出血的患者中有80%并沒有典型胃痛癥狀。不要因?yàn)橛袥]有癥狀就判斷病人有沒有疾病。醫(yī)學(xué)上對(duì)這個(gè)問題的認(rèn)識(shí)不能光靠病人的感覺或者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

Q：三高的病人經(jīng)常服用阿司匹林，這樣的患者使用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)候需要注意什么？

A:三高最大的風(fēng)險(xiǎn)是心腦血管疾病。美國心血管協(xié)會(huì)建議三高人群，尤其是老年人把阿司匹林75毫克每天一次作為一級(jí)預(yù)防手段常規(guī)使用，美國58%的病人日常使用阿司匹林，這部分病人同時(shí)又是肢體脊柱疼痛的高發(fā)人群，美國有50%以上60歲以上的老人都有膝關(guān)節(jié)疼痛，40%以上都有腰部疼痛，還有髖、脊椎都是很高的疼痛部位發(fā)生的人群，這部分人同時(shí)需要用鎮(zhèn)痛藥。這就存在矛盾了。長期使用阿司匹林又同時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，一手拿槍，一手拿手榴彈，非常危險(xiǎn)，會(huì)疊加風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)使用阿司匹林的患者胃腸道副反應(yīng)發(fā)生的比例大概會(huì)增加兩倍，同時(shí)在這類人群當(dāng)中疊加使用非選擇性非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥比例會(huì)增加到7.7倍，尤其是胃出血的風(fēng)險(xiǎn)。

所以首選肯定是環(huán)氧化酶-2，其次可以用其他藥物，包括傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的中成藥物。