靜脈留置針在深部游離組織瓣移植中監(jiān)測(cè)血供的臨床應(yīng)用

胡廣偉 廖天安 王鴻 邱勛永

[摘要]目的：評(píng)價(jià)靜脈留置針在深部游離組織瓣移植中監(jiān)測(cè)血供的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：應(yīng)用腓骨肌(皮)瓣、髂骨肌骨瓣、前臂皮瓣等游離移植修復(fù)組織缺損的病例共26例，年齡22～70歲，在深部游離組織瓣靜脈遠(yuǎn)心端留置靜脈針，術(shù)后通過(guò)靜脈留置針輸注低分子右旋糖酐，20ml／h，持續(xù)7天，并給予罌粟堿30mg肌肉注射，1次／8h，抗凝及擴(kuò)血管處理。結(jié)果：7天內(nèi)觀測(cè)25例靜脈留置針滴注通暢，有1例患者在術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)靜脈留置針滴速變慢，給予灌注稀釋肝素生理鹽水后阻力恢復(fù)正常。26例深部組織瓣全部存活，未出現(xiàn)血管危象。結(jié)論：靜脈留置針在深部游離組織瓣移植應(yīng)用能持續(xù)監(jiān)測(cè)組織瓣血管通暢狀況，有效預(yù)防靜脈血栓形成，提高組織瓣的成活率。

[關(guān)鍵詞]靜脈留置針；游離組織瓣；血管危象

[中圖分類號(hào)]R782

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-6455(2012)07-1151-02

近年來(lái)，游離組織瓣移植已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣和肌皮瓣，成為頜面部各種良、惡性病變切除術(shù)后軟組織、骨組織缺損修復(fù)與重建的常規(guī)和可靠選擇，臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用。雖然頜面部游離瓣移植的臨床成功率已經(jīng)從20世紀(jì)70年代的70％～80％上升到目前的90％以上，但仍有3％～5％的失敗率，深部移植的組織瓣失敗率更高。因此，對(duì)于深部組織瓣移植術(shù)后血供狀態(tài)的早期監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。為盡可能早期監(jiān)測(cè)深部游離組織瓣血供情況并預(yù)防血管危象的發(fā)生，筆者借鑒前人的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，采取了一些改進(jìn)措施，取得了良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：自2006年6月～2011年2月海南省人民醫(yī)院口腔頜面外科收治的因腫瘤或其它病變行下頜骨區(qū)段性切除病例及舌后份、口咽部惡性腫瘤侵犯根治后需行游離組織瓣修復(fù)軟組織的缺損病例26例(男18例，女8例)，年齡22～70歲，平均51.5歲，其中造釉細(xì)胞瘤6例，大型角化囊腫3例，頜骨中央性癌2例，牙齦癌7例，頜骨放射性骨壞死2例，下頜骨骨肉瘤1例，舌癌(舌后份)4例，口咽癌l例。采用游離腓骨肌(皮)瓣、髂骨肌骨瓣修復(fù)下頜骨(軟組織)缺損20例，游離前臂皮瓣修復(fù)深部軟組織缺損6例。所有患者均排除全身系統(tǒng)性疾病，如嚴(yán)重糖尿病，重度高血壓，嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化等，能耐受全麻手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前患者行3大常規(guī)、生化、胸片、心電圖等常規(guī)檢查，拍攝曲面體層片、下頜骨正側(cè)位片及CT等檢查。采用超聲多普勒了解皮瓣動(dòng)靜脈血管血流、內(nèi)徑等，標(biāo)記動(dòng)靜脈各穿支走行。

1.2.2手術(shù)預(yù)留血管：常規(guī)惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃及擴(kuò)大根治術(shù)，其他病變按患病范圍常規(guī)切除下頜骨病變，保留好頸外靜脈或面前后靜脈，頜外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈，如患側(cè)血管不適宜吻合，則采用健側(cè)頸部血管吻合。

1.2.3游離組織瓣的預(yù)備：常規(guī)采用一側(cè)組織瓣修復(fù)，按照腫瘤切除后軟硬組織缺損范圍設(shè)計(jì)游離骨肌(皮)瓣或游離前臂皮瓣形態(tài)及大小，在制作游離組織瓣切斷結(jié)扎回流靜脈遠(yuǎn)心端時(shí)，在靜脈遠(yuǎn)心端安置留置針(如圖1)，并使用0號(hào)縫線將其結(jié)扎固定于血管壁上，以免牽拉松動(dòng)而脫落，待組織瓣完全切取下后可向留置針內(nèi)推注稀釋肝素生理鹽水保持回流通暢性。

1.2.4術(shù)區(qū)處理：采用9-0血管縫線在顯微鏡下吻合血管，動(dòng)脈縫合8～10針，靜脈縫合8～12針，將設(shè)計(jì)好的游離組織瓣修復(fù)術(shù)后缺損區(qū)，關(guān)閉創(chuàng)面，最后將實(shí)驗(yàn)組中的靜脈留置針由深部引出，縫合固定于皮膚或粘膜外(如圖2)，并灌注稀釋肝素生理鹽水，根據(jù)壓力判斷靜脈回流的通暢性。

1.2.5術(shù)后處理：使用輸液泵自靜脈留置針局部滴注低分子右旋糖酐20ml／h，持續(xù)7天，給予罌粟堿30mg肌肉注射，08h，3天后逐漸減量，使用抗生素預(yù)防感染5～7天。用3％過(guò)氧化氫溶液與生理鹽水交替沖洗口腔粘膜，保持口腔衛(wèi)生。

1.2.6監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)：密切監(jiān)測(cè)靜脈留置針低分子右旋糖酐滴注速度及通暢情況，觀察過(guò)程中保持靜脈留置針軟管物理性順暢，避免彎曲打折。在正常滴注壓力及無(wú)機(jī)械外阻力下，一旦發(fā)現(xiàn)滴注速度變緩慢，立即給予稀釋肝素鈉生理鹽水推注疏通，20min內(nèi)如復(fù)通可繼續(xù)觀察，如不通或推注壓力過(guò)大，考慮可能發(fā)生了血管危象，及時(shí)手術(shù)探查。

2結(jié)果

術(shù)后觀察25例患者靜脈留置針低分子右旋糖酐滴注7天，通暢、均勻，有1例患者在術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)靜脈留置針滴速變慢，推注時(shí)壓力大，反復(fù)給予灌注稀釋肝素生理鹽水后，靜脈留置針滴速及阻力恢復(fù)正常。1周后經(jīng)同位素掃描結(jié)果為20例患者下頜骨移植骨塊核素均勻濃聚，提示移植骨存活。

3討論

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用吻合血管的游離組織瓣移植手術(shù)一期修復(fù)頜面部各種良、惡性病變切除術(shù)后軟組織、骨組織缺損越來(lái)越有利于患者功能的恢復(fù)。目前利用前臂皮瓣、腓骨肌(皮)瓣、髂骨肌骨瓣等修復(fù)術(shù)后缺損取得滿意效果。據(jù)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)目前頭頸部各類游離組織瓣移植的臨床成功率在90％以上，但仍有3％～5％的失敗率，深部移植的組織瓣失敗率更高。失敗的主要原因是由于靜脈血栓栓塞血管吻合口，使移植組織瓣壞死。目前，游離組織瓣移植后血供的監(jiān)測(cè)仍然采用常規(guī)的臨床觀察，包括皮瓣的溫度、顏色、質(zhì)地、皮紋、腫脹程度和毛細(xì)血管反應(yīng)，這些均難以早期發(fā)現(xiàn)血管危象的發(fā)生。同時(shí)，對(duì)于頭頸部深在包埋的游離組織瓣，由于術(shù)后嚴(yán)密的包裹和固定，臨床觀察無(wú)法判斷游離組織瓣的血供情況。由于缺乏直觀可靠的血供監(jiān)測(cè)方法，其成活與否更難于判斷估計(jì)。應(yīng)用超聲多普勒血流監(jiān)測(cè)儀、激光多普勒血流監(jiān)測(cè)儀、氫離子清除技術(shù)等監(jiān)測(cè)移植組織瓣的血流狀態(tài)，不僅儀器裝配復(fù)雜，價(jià)格昂貴，而且技術(shù)要求也較高，難于連續(xù)、無(wú)創(chuàng)地監(jiān)測(cè)。近年來(lái)不少學(xué)者根據(jù)其皮膚分支動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)與深部游離移植組織瓣血供同源的體表小皮瓣，用以修復(fù)軟組織缺損，或用作觀察深部游離移植組織瓣的血液循環(huán)的“窗口”，雖不失為一項(xiàng)簡(jiǎn)單有效的方法，但是否會(huì)出現(xiàn)皮膚血液循環(huán)障礙而深部組織瓣血運(yùn)良好的情況，尚待進(jìn)一步研究。因此，臨床上有必要建立一種監(jiān)測(cè)方法，來(lái)客觀的反映深部游離組織瓣吻合血管的通暢情況，早期監(jiān)測(cè)血管危象的發(fā)生。本法通過(guò)觀察位于皮膚或粘膜外靜脈留置針的滴速及阻力狀態(tài)來(lái)了解術(shù)后吻合血管血流的通暢性，能夠準(zhǔn)確、有效的反應(yīng)組織瓣血供狀態(tài)。對(duì)于頭頸部深在包埋的游離組織瓣，能持續(xù)、無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)組織瓣血管通暢狀況，客觀而直接的反映吻合血管的通暢情況，辦法簡(jiǎn)單可靠。另外，術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)靜脈留置針滴注速度變緩慢，阻力增大，在排除外在機(jī)械外阻力(如留置針連接的軟管打折或留置針頭打折、彎曲等)后，立即給予稀釋肝素鈉生理鹽水推注疏通，這樣既提高了移植組織瓣靜脈吻合口局部抗凝藥物濃度，還不會(huì)產(chǎn)生全身用藥不良反應(yīng)，短時(shí)間內(nèi)復(fù)通則有效預(yù)防了血管危象的發(fā)生，如不通或推注壓力過(guò)人，及時(shí)手術(shù)探查，這樣也能為深部游離組織瓣發(fā)生血管危象時(shí)早期探查爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。本文有1例患者在術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)靜脈留置針滴速變慢，推注時(shí)壓力變大，提示血管危象發(fā)生的早期跡象。筆者通過(guò)連接于吻合靜脈遠(yuǎn)心端的靜脈留置針?lè)磸?fù)給予灌注稀釋肝素生理鹽水后，靜脈留置針滴速及阻力恢復(fù)正常，表明吻合靜脈重新通暢，有效預(yù)防了血管危緣的發(fā)生。對(duì)一些血管質(zhì)量差，如動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病或放療后的患者，也可能提高組織瓣移植的成功率。綜上所述，通過(guò)深部游離組織瓣靜脈遠(yuǎn)心端留置靜脈針，能持續(xù)監(jiān)測(cè)深部組織瓣血管通暢狀況，客觀的反映吻合血管的血液流通情況，還能預(yù)防血管危象的早期發(fā)生。該操作在手術(shù)當(dāng)中完成，簡(jiǎn)單實(shí)用，值得臨床推廣。