內(nèi)眥韌帶復(fù)位固定術(shù)后失敗原因分析

董冰松等

[摘要]目的：分析內(nèi)眥韌帶復(fù)位固定術(shù)后失敗的原因，完善手術(shù)方法，以便在術(shù)中處理影響手術(shù)效果的因素，提高手術(shù)的成功率，改善術(shù)后效果。方法：對(duì)38例內(nèi)眥韌帶斷裂致內(nèi)眥移位畸形的患者行內(nèi)眥韌帶斷端經(jīng)鼻骨固定術(shù)、內(nèi)眥韌帶斷端端端吻合術(shù)及內(nèi)眥韌帶斷端鼻側(cè)深部骨膜固定術(shù)。結(jié)果：內(nèi)眥韌帶復(fù)位固定術(shù)后內(nèi)眥復(fù)位23例，改善4例，失敗11例(其中8例為開始開展此術(shù)時(shí)發(fā)生)。效果不佳表現(xiàn)：眶鼻角不對(duì)稱；內(nèi)眥至鼻中線距離過寬；內(nèi)眥角高度與對(duì)側(cè)不對(duì)稱。結(jié)論：術(shù)失敗原因：鋼絲斷裂、眥韌帶斷端撕脫、局部瘢痕過度攣縮牽拉、鼻側(cè)骨孔位置不準(zhǔn)確、眶部鼻骨損傷畸形嚴(yán)重、受傷時(shí)間過長(zhǎng)瞼板攣縮。其中前五種原因可在術(shù)中處理，后兩種原因目前難以解決。全面掌握內(nèi)眥韌帶復(fù)位固定術(shù)失敗原因并在術(shù)中給予解決可以提高手術(shù)成功率。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)眥韌帶；復(fù)位術(shù)；失敗原因

[中圖分類號(hào)]R622

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-6455(2012)07-1141-02

隨著交通事故的增多，眼眶骨折致內(nèi)眥移位畸形患者明顯增多，但內(nèi)眥復(fù)位后外觀不滿意或復(fù)發(fā)者在臨床上十分常見。為提高手術(shù)成功率減少?gòu)?fù)發(fā)，筆者對(duì)內(nèi)眥韌帶復(fù)位固定術(shù)后失敗的原因進(jìn)行了分析，以期為臨床工作提供借鑒。

1資料和方法

臨床資料：外傷后內(nèi)眥韌帶斷裂致內(nèi)眥移位畸形(內(nèi)眥韌帶完全離斷)患者38例，男性28例，女性10例，共38只眼，年齡2～56歲，受傷時(shí)間1天～10年。

選擇內(nèi)眥韌帶斷端端端吻合術(shù)3例，均為新鮮創(chuàng)面，分離外側(cè)斷端深淺支分別與鼻側(cè)斷端深淺支斷端吻合，并將內(nèi)眥韌帶淺層結(jié)締組織與局部骨膜縫合固定，減少內(nèi)眥韌帶承受拉力；內(nèi)眥韌帶斷端鼻側(cè)深部骨膜固定術(shù)6例，外傷時(shí)間均超過3月，淚后脊部骨膜正常，鼻骨無骨折移位，將內(nèi)眥部顳側(cè)皮下瘢痕組織(包括內(nèi)眥韌帶斷端)縫合固定于淚后脊骨膜，皮下結(jié)締組織與內(nèi)側(cè)眶緣骨膜固定縫合減少深部組織張力；內(nèi)眥韌帶斷端經(jīng)鼻骨鋼絲固定29例，其中18例行對(duì)側(cè)鼻骨鉆孔鋼絲固定術(shù)，11例同側(cè)淚前脊鉆孔鋼絲固定術(shù)。

2結(jié)果

2.1外傷后24h內(nèi)手術(shù)，選擇內(nèi)眥韌帶斷端端端吻合術(shù)3例，術(shù)后內(nèi)眥復(fù)位良好，無畸形。

2.2內(nèi)眥韌帶斷端鼻側(cè)深部骨膜固定術(shù)6例，術(shù)中游離內(nèi)眥韌帶斷端，松解局部瘢痕，1號(hào)絲線將內(nèi)眥韌帶斷端固定于淚后嵴骨膜，采用此術(shù)式要求外傷時(shí)間不超過3月，淚后嵴及眶內(nèi)側(cè)緣無骨折，瞼板中度攣縮。術(shù)后復(fù)位2例(外傷2周內(nèi))，復(fù)發(fā)4例(外傷2月后手術(shù)，術(shù)后固定部位脫離)。

2.3內(nèi)眥韌帶斷端經(jīng)鼻骨鋼絲(直徑0.3ram)固定29例，復(fù)位18例，改善4例(均為內(nèi)眥間距正常，但眶鼻角形成不佳，表現(xiàn)為內(nèi)眥部隆起)，失敗7例(5例為內(nèi)眥韌帶斷端撕脫，2例鋼絲斷裂)。無眶內(nèi)側(cè)緣骨折者選擇同側(cè)鼻骨固定，深部骨孔位于淚后嵴，淺部骨孔位于淚前嵴表面。患側(cè)眶內(nèi)側(cè)緣骨折者選擇對(duì)側(cè)鼻骨鉆孔，位置同側(cè)鼻骨固定。

2.4共11例術(shù)后失敗，經(jīng)再次手術(shù)(均行對(duì)側(cè)鼻骨鉆孔鋼絲固定術(shù))后，完全復(fù)位8例，改善3例。

2.5新鮮創(chuàng)面內(nèi)眥韌帶斷端端端吻合術(shù)術(shù)后復(fù)位率100％：內(nèi)眥韌帶斷端鼻側(cè)深部骨膜固定術(shù)后復(fù)位率33％；內(nèi)眥韌帶斷端經(jīng)鼻骨鋼絲固定術(shù)術(shù)后復(fù)位率68％。

3討論

3.1外傷后內(nèi)眥韌帶斷裂是內(nèi)眥畸形的重要原因，如果一期能行內(nèi)眥韌帶斷端吻合術(shù)則術(shù)后局部畸形不明顯，且不會(huì)出現(xiàn)瞼板攣縮。內(nèi)眥韌帶共分3支，其中后支主要維持內(nèi)眥角的深度。所以I期吻合時(shí)必須吻合內(nèi)眥韌帶深支，才能使眶鼻角形成，達(dá)到雙側(cè)內(nèi)眥外觀對(duì)稱。

3.2術(shù)后內(nèi)眥復(fù)位失敗的原因之一是內(nèi)眥韌帶斷端撕脫，從而不能與眶內(nèi)側(cè)緣粘連固定，導(dǎo)致手術(shù)失敗。造成內(nèi)眥韌帶斷端撕脫的原因如下：內(nèi)眥韌帶斷端瘢痕組織保留過少，使其抗拉力下降；內(nèi)眥韌帶與眶上下緣組織粘連過重，內(nèi)眥韌帶斷端受局部瘢痕牽拉力過大；瞼板攣縮致內(nèi)眥韌帶斷端受牽拉力過大；鋼絲固定內(nèi)眥韌帶斷端組織過少?；谏鲜鲈颍趦?nèi)眥韌帶復(fù)位時(shí)應(yīng)保留適量?jī)?nèi)眥韌帶斷端瘢痕組織，增加其抗拉力，鋼絲固定需固定適量?jī)?nèi)眥皮下瘢痕及韌帶組織同時(shí)行套狀結(jié)扎；完全松解此斷端瘢痕與上下眶緣組織的粘連，減少內(nèi)眥韌帶斷端受牽拉力；瞼板攣縮暫無好辦法解決，大部分病例內(nèi)眥韌帶復(fù)位后瞼板攣縮可消除，如瞼板攣縮過重者，可行瞼板楔形切開延長(zhǎng)瞼板長(zhǎng)度，減少內(nèi)眥部張力。

3.3鋼絲斷裂亦是術(shù)后內(nèi)眥復(fù)位失敗的原因之一，主要原因是鋼絲選擇過細(xì)致抗拉力不足，以及鋼絲結(jié)扎過緊致鋼絲斷裂，筆者選擇直徑0.3mm鋼絲具有較好的柔韌性和抗拉力，臨床應(yīng)用效果確切。此前有報(bào)道應(yīng)用鈦釘固定內(nèi)眥韌帶斷端，筆者曾使用此方法均因鈦釘脫位導(dǎo)致手術(shù)失敗，考慮主要原因是局部眶骨骨皮質(zhì)過薄使固定鈦釘無法承受瞼板攣縮的拉力。

3.4如眶內(nèi)側(cè)緣骨折不宜選擇同側(cè)固定，否則易造成局部骨折部位受牽拉移位或骨片撕脫，因此宜選擇對(duì)側(cè)鉆孔鋼絲固定方可取得確定的內(nèi)眥韌帶復(fù)位效果?？舯墙切纬刹患阎聝?nèi)眥部隆起的原因除眶緣骨折外的另一重要原因是患側(cè)骨孔過淺所致，因此無論同側(cè)還是對(duì)側(cè)鉆孔深部骨孔應(yīng)位于淚后脊，且同側(cè)鉆孔時(shí)前部鉆孔部位應(yīng)距離淚前脊超過2mm以增加局部骨質(zhì)抗拉力。深部骨孔水平位置應(yīng)與對(duì)側(cè)內(nèi)眥角對(duì)稱，才能使內(nèi)眥復(fù)位后雙側(cè)對(duì)稱。

3.5綜上所述內(nèi)眥韌帶復(fù)位失敗的原因是：鋼絲斷裂、眥韌帶斷端撕脫、局部瘢痕過度攣縮牽拉、鼻側(cè)骨孔位置不準(zhǔn)確、眶部鼻骨損傷畸形嚴(yán)重、受傷時(shí)間過長(zhǎng)瞼板攣縮。其中前五種原因可在術(shù)中處理，瞼板攣縮目前難以解決?；谏鲜鲈蚬P者認(rèn)為：術(shù)中充分考慮內(nèi)眥韌帶斷端與周圍組織的關(guān)系，盡量減少附近組織對(duì)內(nèi)眥韌帶斷端的牽拉；陳舊性損傷內(nèi)眥韌帶斷端應(yīng)保留適當(dāng)瘢痕組織增加抗拉強(qiáng)度；鋼絲直徑及結(jié)扎張力適中；鼻側(cè)骨孔位于淚后脊，水平高度與對(duì)側(cè)相同；矯正局部骨折畸形。全面掌握內(nèi)眥韌帶復(fù)位固定術(shù)失敗原因并在術(shù)中給予解決可以提高手術(shù)成功率。此外在伴有外傷性淚囊炎的患者可依據(jù)具體情況可現(xiàn)行或后行鼻腔淚囊吻合術(shù)，盡量不與內(nèi)眥韌帶復(fù)位同時(shí)進(jìn)行，以免增加感染機(jī)率。內(nèi)眥韌帶對(duì)保持淚囊功能和淚液排泄起一定作用，因此正確的內(nèi)眥韌帶復(fù)位對(duì)術(shù)后淚液正常排泄有重要意義。