宣肺利水扶正湯治療難治性腎病綜合征水腫28例

楊少延 莊 花 日照華方中醫(yī)醫(yī)院（山東日照276800）

難治性腎病綜合征（簡稱難治腎綜）是指原發(fā)性腎病綜合征中頻繁復(fù)發(fā)、激素依賴和耐藥的病例的總稱。頻繁復(fù)發(fā)指標(biāo)準(zhǔn)8周激素治療腎綜緩解后半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次或2次以上，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次者；激素依賴指激素撤減過程中或停用后14d內(nèi)腎綜復(fù)發(fā)者；耐藥指標(biāo)準(zhǔn)療程的激素治療無效者。難治腎綜水腫在臨床較為常見，與病理類型、激素不規(guī)范使用、感染、勞累等多方面因素相關(guān)，往往病情遷延，治療棘手。2008年10月～2011年4月，筆者采用宣肺利水扶正法治療難治腎綜水腫患者28例，療效較佳，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 本組54例均為本院門診及住院已確診難治性腎病綜合征水腫患者，隨機分為治療組和對照組。治療組28例，男16例，女12例，年齡6歲～65歲，平均42.1±6.7歲，病程1～12年；對照組26例，男14例，女12例，年齡8歲～63歲，平均39.8±5.3歲，病程1.5～11年。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組性別、年齡、病程均無明顯差異（P ＞0.05），具有可比性。納入病例：①雙下肢凹陷性水腫；②24h尿蛋白定量大于3.5g；③近期有外感病史或發(fā)熱病史，水腫時間不大于2周；④排除下肢深靜脈血栓形成、大隱靜脈曲張、淋巴回流受阻、鈣拮抗劑、超敏反應(yīng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病血管病變原因所致水腫。診斷符合依據(jù)1992年《全國原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)專題座談會紀(jì)要》中腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷具備①雙下肢水腫；②有外感或發(fā)熱史或有咳嗽咯痰等肺經(jīng)癥狀。

治療方法 兩組患者均給予潑尼松片1mg／（kg·d），貝那普利10mg口服，每日1次。低分子肝素5000u皮下注射，每晚1次。根據(jù)病理類型，部分病例同時給予環(huán)磷酰胺或甲基強的松龍沖擊治療。治療組同時給予宣肺利水扶正湯每日1劑?；痉剑郝辄S、桂枝各12g，黃芪40g，丹參20g，茯苓皮、豬苓、大腹皮各18g，甘草6g，生姜皮5g，大棗10枚。無惡寒，口干苔黃者加石膏30g，知母15g；腰酸肢冷，舌胖淡者加炮附子、干姜各6g；腰酸，五心煩熱，舌紅少津者加生地、知母各15g。水煎早晚分服。兩組療程均為3周。觀察治療前后癥狀、體征及24h尿蛋白定量、血肌酐（SCr）、血清白蛋白（Alb）水平。

療效標(biāo)準(zhǔn) 水腫按程度分類為輕度：僅顏面或雙膝部以下水腫；中度：水腫超過膝部延及全身；重度：除全身水腫外，可有胸腔、腹腔積液。顯效：水腫消失，24h尿蛋白定量下降30%以上，血清白蛋白水平上升3個單位以上，其中至少兩項指標(biāo)達到標(biāo)準(zhǔn)。有效：水腫下降一級或一級以上，各項檢測指標(biāo)有所改善。無效：癥狀、體征、檢測指標(biāo)未能恢復(fù)甚至加重。

治療結(jié)果 治療組28例，顯效14例，有效11例，無效3例，總有效率89.30%；對照組26例，顯效10例，有效7例，無效9例，總有效率65.40%；兩組比較經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理P﹤0.05，治療組明顯優(yōu)于對照組。兩組治療前后各項檢測指標(biāo)比較表1。

表1 兩組治療前后各項檢測指標(biāo)對照表

討 論 難治性腎病綜合征占全部腎病綜合征的30% ～50%［1］，發(fā)病機制主要為免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的炎癥引起的腎臟損傷，現(xiàn)國內(nèi)外西醫(yī)治療仍以激素治療為首選，加用環(huán)磷酰胺等細胞毒類藥物［2］，但療效難達滿意。祖國醫(yī)學(xué)中難治性腎病綜合征應(yīng)屬水腫、腰痛、虛勞等范疇。水腫辨證多因脾氣虛損、脾陽虛衰、腎陽不足、腎陰虧耗等原因造成水液不能運化蒸騰，泛溢肌膚而致。治法多以健脾滲濕、溫補脾腎、養(yǎng)陰利水之劑，方用防己黃芪湯、實脾飲、真武湯、知柏地黃湯等。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)以上法中醫(yī)辨證施治結(jié)合西藥免疫抑制劑、細胞毒藥物及抗凝治療療效仍未十分理想，而兼有外感癥狀如惡寒發(fā)熱或兼有肺經(jīng)癥狀如咳嗽咯痰、胸悶氣短者給予宣肺利水之劑往往可使患者小便量迅速增加，水腫消退。進而我們對于水腫時間小于兩周但無表證的患者治以宣肺利水之法亦有滿意效果。究其機理，“肺為嬌臟”為“水之上源”“主氣，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道”，難治性腎病綜合征患者脾腎虧虛為本，感受外邪或勞倦耗氣而使水液宣肅失常，水道不通為標(biāo)?！疤釅亟疑w”，小便自利。同時應(yīng)注意難治性腎病綜合征患者水腫反復(fù)發(fā)作，病程較長，本虛標(biāo)實是為基本病機，祛邪應(yīng)兼扶正，不可一味宣利。方中麻黃、桂枝宣肺解表，是為君藥，茯苓皮、豬苓、生姜皮、大腹皮利水滲濕是為臣藥；重用黃芪補肺腎之氣，丹參活血祛瘀，甘草、大棗補脾和胃，調(diào)和營衛(wèi)，共為佐使。本方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，組方精練，通過臨床觀察，宣肺利水扶正法治療難治性腎病綜合征水腫明顯優(yōu)于西藥對照組，療效滿意。

［1］ Fesar V，Zima T，Kalousoya M.Path biochemistry of nephritic syndrome［M］.Adv clim chem，2003，37：173－218.

［2］ Ragazzoni E，Agliata S，Airoldi G，et a1.Nephritic syndrome refectory to conventional therapy［J］.Mieryaurol Nefrol，1999，51（2）：89－94.