IgA腎病病理組織學(xué)及中西醫(yī)臨床研究

毛加榮 劉建紅 程小紅 陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病中心（西安710003）

IgA腎病是一種以腎小球系膜區(qū)大量IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物沉積為主要特點(diǎn)的腎小球疾病，是原發(fā)性腎小球腎炎中最常見的一種獨(dú)立性疾病，占原發(fā)性腎小球疾病的30% ～40%［1］。IgA腎病患者臨床表現(xiàn)多樣，其預(yù)后相差懸殊，其1／3的患者在發(fā)病10～20年內(nèi)進(jìn)展到終末期腎衰［2］。IgA腎病的診斷、預(yù)后和治療均與其病理改變有著密切的聯(lián)系。為此，本文分析研究了本院2010年1月至2011年12月共收治的91例IgA腎病患者，對(duì)IgA腎病的臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行了分析、總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法 1.1一般資料 2010年1月至2011年12月本院腎活檢病例397例，其中經(jīng)免疫熒光證實(shí)的IgA腎病91例，占同期腎活檢23%。本組91例原發(fā)性IgA腎病患者中，男44例，女47例；年齡8～67歲，平均31歲，均排除過敏性紫癜、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎病毒感染、腫瘤及強(qiáng)直性脊柱炎等繼發(fā)性IgA腎病。

1.2 臨床觀察 指標(biāo)年齡、性別、收縮壓、舒張壓、血尿程度及紅細(xì)胞變形率、24h尿蛋白定量（Upro／24h）、血肌酐（Scr）、血清白蛋白（Alb）、血紅蛋白（H b），中醫(yī)證侯積分等。

1.3 腎臟病理檢查腎組織病理資料 全部標(biāo)本腎小球數(shù)均在10個(gè)以上。91例患者均在B超定位下行經(jīng)皮腎活檢，所取穿刺組織分別作光鏡（HE、PAS、PASM、MASSON 染色）及免疫熒光（IgA、IgG、IgM、C3、Clq FRA染色）檢查和透射電鏡檢查。

1.4 病理分型 所有病例常規(guī)進(jìn)行腎活檢，采用了lee氏分級(jí)：Ⅰ級(jí)，基本正常，偶見局灶節(jié)段性系膜細(xì)胞輕微增生，腎小管、腎間質(zhì)基本正常。Ⅱ級(jí)半數(shù)以下腎小球的系膜細(xì)胞和基質(zhì)，局灶節(jié)段性增生或硬化，可見小型新月體，腎小管、腎間質(zhì)基本正常。Ⅲ型，系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫性輕至中度增生，局灶節(jié)段性加重，偶見球囊粘連和小新月體，局灶性腎小管萎縮，腎間質(zhì)局灶性水腫，淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)。Ⅳ級(jí)，系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫性中重度增生，45%以下的腎小球可見新月體和硬化，腎小管多灶狀萎縮，腎間質(zhì)多灶狀單核淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。Ⅴ級(jí)，與Ⅳ級(jí)相似，但更嚴(yán)重，或45%以上的腎小球可見新月體或硬化，腎小管、腎間質(zhì)更嚴(yán)重。

1.5 中醫(yī)證型分類 通過文獻(xiàn)檢索，并結(jié)合我中心IgA腎病中醫(yī)診療方案，確定本病常見證型為：脾肺氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12統(tǒng)計(jì)軟件，行方差分析、χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn) 91例IgA腎病中肉眼血尿68例（74.7%），紅細(xì)胞變形率＞85%者82例，占90%，蛋白尿89例（97.8% ），血尿合并蛋白尿型90例（98.9% ），腎病綜合征型13例（14.3%），急進(jìn)性腎小球腎炎3例（3.2% ），慢性腎功能衰竭8例（8.7%），伴發(fā)高血壓9例，血清IgA濃度升高16例。誘因中較常見為起病前或肉眼血尿發(fā)作前有呼吸道感染史，扁桃體炎等。

2.2 病理特點(diǎn) 91例中Ⅰ型13例（14.3% ），Ⅱ型32例（35.2% ），Ⅲ型31例（34.1% ），Ⅳ型12例（13.8% ），V型3例（2% ）。光鏡下可見腎小球有不同程度系膜細(xì)胞增生和基質(zhì)增多，節(jié)段性硬化，缺血性球性硬化、球性硬化，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，伴纖維素樣壞死及各種新月體形成等；腎小管間質(zhì)也有不同程度的病變，包括腎小管上皮細(xì)胞空泡，顆粒變性，腎小管灶狀、多灶狀萎縮，間質(zhì)可出現(xiàn)灶狀、多灶狀、大片淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)；小血管管壁增厚。免疫熒光檢查：免疫熒光顯示沉積物以IgM＋I(xiàn)gA＋C3最多見，共65例（71.4% ），其余依次為IgG＋I(xiàn)gM＋I(xiàn)gA＋C3 17例（18.7% ），IgA＋I(xiàn)gM 7例（7.7% ），IgA＋C3 2例（2.2% ）

電鏡下均可在系膜區(qū)找見大塊狀高密度電子致密物。

2.3 腎臟病理分級(jí)與中醫(yī)證型 通過中醫(yī)癥候量化積分，進(jìn)行辨證分型。其中91例中脾肺氣虛：Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲ型7例，Ⅳ型1例，V型0例；氣陰兩虛：Ⅰ型4例，Ⅱ型16例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例，V型0例；肝腎陰虛：Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，Ⅲ型13例，Ⅳ型5例，V型0例；脾腎陽虛：Ⅰ型0例，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，V型2例。

表1 病理分型與臨床表現(xiàn)

表2 病理級(jí)別與24小時(shí)蛋白量

3 討 論 IgA腎病是IgA或以IgA為主的免疫球蛋白彌漫沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢引起的腎臟免疫性炎癥病變。IgA腎病有明顯的地域性分布，亞洲地區(qū)為高發(fā)區(qū)。IgA腎病可見于任何年齡，但以16～35歲最常見，10歲以下嬰幼兒少見，男性多于女性，而且以青壯年男性多見。本組資料顯示，男女比例基本相等。臨床表現(xiàn)多種多樣，幾乎所有患者均有尿檢異常，其中絕大多數(shù)表現(xiàn)為血尿和（或）蛋白尿。IgA腎病的病理表現(xiàn)呈多樣性和多變性，幾乎涵蓋了原發(fā)性腎小球疾病的所有病理類型，可見腎小球的病變有不同程度系膜細(xì)胞增生和基質(zhì)增多，各種類型的新月體形成、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生伴纖維素樣壞死、節(jié)段性硬化、球性硬化等；腎小管間質(zhì)也有不同程度的病變，包括腎小管上皮細(xì)胞顆粒性變性，腎小管萎縮，間質(zhì)可出現(xiàn)灶狀、多灶狀、大片淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)纖維化和小血管管壁增厚等。本組資料表現(xiàn)為局灶增生硬化型13例，增生硬化型3例，新月體型2例，lee氏分級(jí)多在Ⅳ級(jí)以上。IgA腎病最初被認(rèn)為是一種臨床行為、預(yù)后良好的疾病。然而，隨著對(duì)該病的研究深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)其持續(xù)進(jìn)展性特征。已成為終末期腎病的主要病因之一。本病臨床表現(xiàn)多樣化，其組織形態(tài)學(xué)改變輕重不一，預(yù)后各不相同。腎活檢病理分級(jí)對(duì)于評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值，分級(jí)高，提示預(yù)后不良。本組病理資料顯示，病理分型級(jí)別越高，Scr比值越高，貧血越嚴(yán)重。IgA腎病合并高血壓者多見 ，同時(shí)合并腎小球缺血性球性硬化比例較高。大量蛋白尿、腎功能不全，貧血是IgA腎病預(yù)后不良的臨床指標(biāo)。根據(jù)病理類型采用最佳的治療方案才能達(dá)到理想的治療效果，對(duì)于有新月體及纖維素樣壞死者，應(yīng)積極行激素加細(xì)胞毒藥物治療，阻遏病情的進(jìn)展；腎臟病理分級(jí)高的患者，應(yīng)采取積極有效保腎及抗間質(zhì)纖維化的治療，延緩其腎功能不全的進(jìn)展。腎活檢對(duì)明確IgA腎病的病理類型，了解其病理形態(tài)，病變嚴(yán)重程度對(duì)于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有非常重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)本組病例有13例24h尿蛋白不足0.5g，提示臨床，對(duì)有尿化驗(yàn)異常者，必須及時(shí)行腎穿刺術(shù)，以便早期診治。

腎臟病理Lee氏分級(jí)由輕到重分為I、II、III、IV、V級(jí)，中醫(yī)癥候和病理分級(jí)之間存在一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，即隨著證型從脾肺氣虛－氣陰兩虛－肝腎陰虛－脾腎陽虛證轉(zhuǎn)變，腎臟病理分級(jí)也逐漸從I－II－III－IV－V級(jí)轉(zhuǎn)變。對(duì)應(yīng)分析表明脾肺氣虛、氣陰兩虛患者，腎臟病理Lee氏分級(jí)I、II、III級(jí)較多；肝腎陰虛患者III、IV級(jí)較多；脾腎陽虛患者IV、V級(jí)較多。提示中醫(yī)證型與腎臟病理分級(jí)之間存在內(nèi)在聯(lián)系，為傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證分型提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理和病理生理基礎(chǔ)。

［1］ 王海燕.腎臟病學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：708－719.

［2］ 鄒萬忠.腎活檢病理學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2006：102－107.