新加二陳湯治療腦卒中相關(guān)性肺炎療效觀察

楊慶堂 河南省漯河市中醫(yī)院腦病科（漯河462000）

卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系，卒中后肺炎的發(fā)生率為7%～22%，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加［1］，也是導(dǎo)致出院延遲、影響功能恢復(fù)、出院后預(yù)后差的重要因素。因此防治SAP有重要的臨床意義。2011年1月至2012年1月，筆者采用中藥干預(yù)防治SAP，獲得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本組116例均為本院住院患者，發(fā)病在5d內(nèi)急性腦卒中臨床診斷為SAP、中醫(yī)辨證為痰熱蘊(yùn)肺證患者，SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音；④外周血白細(xì)胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移；同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等［1］。將116例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組各58例，治療組男36例，女22例，平均年齡64.89±7.96歲，病程平均為2.69±1.48d，腦梗死患者40例，腦出血患者18例；對(duì)照組男34例，女24例，平均年齡65.34±8.02歲，病程平均為2.61±1.42d，腦梗死患者38例，腦出血患者20例；2組患者性別、年齡、病程、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

治療方法 對(duì)照組在治療腦卒中（包括出血性、缺血性）的常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染或者根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏的結(jié)果針對(duì)性的抗感染；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑新加二陳湯（方藥組成為制半夏、蘇子、黃芩、陳皮各12g，甘草、枳實(shí)、射干各9g，生大黃6g，括樓、茯苓各15g，以上中藥加水400mL，頭煎取汁150mL，二煎取汁150mL，兩次藥液混合，早晚分服，由漯河市中醫(yī)院制劑室煎制）；2組均2周為1療程。

觀察指標(biāo) 觀察體溫、咳嗽、咯痰、血常規(guī)、胸部CT片及痰培養(yǎng)情況，治療前采集一次，治療結(jié)束后（最后一次用藥后的48h內(nèi)）再采集一次，并進(jìn)療效評(píng)價(jià)。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》；痊愈：指癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)4項(xiàng)均完全恢復(fù)正常；顯效：指以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步：指經(jīng)治療后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；無效：指經(jīng)治療72h后病情無明顯好轉(zhuǎn)［2］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、等級(jí)資料采用Ridit分析。

治療結(jié)果 2組療效比較：治療組總有效率為96.5%，對(duì)照組總有效率為84.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較（Ridit分析）

2組患者發(fā)熱退熱、咳嗽咯痰緩解時(shí)間、熱退3d后再發(fā)熱例數(shù)等臨床癥狀的比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組臨床癥狀比較（t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)）

討 論 由于腦血管病主要發(fā)生在中老年人，這些人群大多有不同程度的慢性疾病及引起腦血管病的各種危險(xiǎn)因素，當(dāng)發(fā)生腦血管病時(shí)，往往促發(fā)原有疾病的加重或引發(fā)新的病癥，這些均為腦血管病的并發(fā)癥，對(duì)腦血管病的病情及預(yù)后有明顯的影響，肺炎是卒中后常見的并發(fā)癥，肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%卒中患者死亡是細(xì)菌性肺炎所致，發(fā)病第1個(gè)月，卒中合并肺炎約增加3倍死亡率［3］。卒中誘導(dǎo)免疫抑制是卒中相關(guān)性肺炎的重要因素，其他危險(xiǎn)因素有年齡、性別、卒中的嚴(yán)重程度、類型、部位、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動(dòng)、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等，其中吞咽障礙是肺炎最常見的危險(xiǎn)因素之一，也是致死的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率為37%～78%［1］；由于長期以來國內(nèi)醫(yī)院抗生素的廣泛應(yīng)用，及腦卒中患者特別是重癥患者多并有吸入性肺炎、墜積性肺炎、人工氣道、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等情況，SAP感染耐藥菌株率特別是多種耐藥、泛耐藥菌株率逐步上升，治療費(fèi)用及治療療程越來越長，卒中的康復(fù)受到嚴(yán)重影響，因此選擇中醫(yī)藥干預(yù)治療SAP具有重要意義。SAP屬中醫(yī)中風(fēng)、內(nèi)傷發(fā)熱、咳嗽等范疇；我們臨床上所見SAP患者多以痰熱內(nèi)盛、痰濕郁熱為主，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯黃痰或者白粘痰，咯痰不暢，常并有惡心嘔吐、流涎、飲食作嗆、吞咽困難、納差、便秘等癥，我們認(rèn)為此主要為胃之受納通降功能失常、肺之宣發(fā)肅降失司所致，故當(dāng)治以化痰除濕清熱，恢復(fù)肺胃功能；先賢對(duì)此亦早有論述，如《丹溪心法附余·中風(fēng)》“火載痰上，所以舌強(qiáng)不語，口眼喎斜，痰涎壅盛也”，《素問·咳論》云五臟六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”，《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》“因于濕者，有兼風(fēng)、兼寒、兼熱之不同，大抵以理肺治胃為主”。本方新加二陳湯中半夏、陳皮、茯苓、甘草健脾祛濕 、化痰止咳，大黃、枳實(shí)通腑瀉熱除濕給濕痰熱以出路，蘇子、黃芩、栝樓、射干共奏宣肺化痰清熱之功能，從而熱清、咳止、痰除，胃降肺暢，癥狀好轉(zhuǎn)。

本觀察結(jié)果顯示，新加二陳湯治療組治療SAP臨床整體療效優(yōu)于對(duì)照組，可提高臨床療效、縮短病程，從而有利于加快疾病康復(fù)。

［1］ 卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49：1075－1078.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局.新藥（西藥）臨床及臨床前研究指導(dǎo)原則匯編［M］.中華人民共和國衛(wèi)生部，1993：7.

［3］ 饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1.