中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓病體會(huì)

高紅勤，肖 鵬，郭 艷，高甜甜，陳曉玲，唐涵芬，顧 嫻，朱建良，唐 安，徐 丹

(太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 太倉(cāng) 215400)

1992年我院開設(shè)心血管門診，20年來診治高血壓病者數(shù)千人。2009年開始收集資料，截止2011年5月資料完整者有555例，我們對(duì)高血壓病中西醫(yī)結(jié)合治療略有體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男255例，女300例，平均年齡(54.35±11.49)歲，病程(5.51±7.48)年，療程6個(gè)月～19年，平均(4.41±3.38)年。合并脂肪肝184例，膽結(jié)石33例，腎結(jié)石13例，腎囊腫39例，糖尿病50例，冠心病9例，腦卒中31例，血脂異常333例。

1.2 治療方法

1.2.1 中醫(yī)辨證治療 肝陽上亢型：眩暈耳鳴，頭脹頭痛，面紅目赤，煩躁易怒，肢體震顫，失眠多夢(mèng)，舌紅苔黃，脈弦。治以平肝潛陽，常用方為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲。常用藥物：天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣、石決明、玄參、白芍、桑寄生、杜仲、牛膝等。肝腎陰虛型：眩暈頭痛，兩目干澀，視物模糊，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，口干心煩，失眠健忘，舌紅少苔，脈細(xì)弦等。治予滋養(yǎng)肝腎，常用方如左歸丸、杞菊地黃丸。常用藥物：生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、白菊花、牡丹皮、牛膝、龜板等。痰濁壅盛型：眩暈頭重，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶脘痞，泛惡嘔吐，納呆或見便溏，神萎嗜臥，苔膩，脈弦滑或濡細(xì)。治予燥濕化痰，健脾和胃。常用方如半夏白術(shù)天麻湯、澤瀉湯。常用藥物：半夏、白術(shù)、茯苓、天麻、陳皮、澤瀉等。氣血兩虛型：眩暈頭痛，遇勞輒發(fā)，動(dòng)則加重，面色無華，神倦乏力，氣短懶言，心悸失眠，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。治予益氣養(yǎng)血，健脾養(yǎng)心。常用方如歸脾湯。常用藥物：黃芪、黨參、白術(shù)、茯神、當(dāng)歸、木香、酸棗仁、炙甘草等。瘀血阻絡(luò)型：眩暈日久，頭脹疼痛，或痛如針刺，面晦唇暗，胸悶胸痛，心悸怔忡，肢體麻木，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。治予活血通絡(luò)。常用方如血府逐瘀湯、桃紅四物湯。常用藥物：當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、枳殼、柴胡、牛膝、丹參等。陽氣虛衰型：眩暈心悸，神疲乏力，氣短自汗，面白無華，或面浮肢腫，腰膝酸軟，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，或夜尿頻多，大便溏薄，舌淡質(zhì)胖，苔白，脈細(xì)弱或沉遲。治以育陰溫陽，常用方如金匱腎氣丸、二仙湯等，常用藥物：熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、附子、桂枝、仙茅、淫羊藿、菟絲子等。

1.2.2 生活方式干預(yù)和心理疏導(dǎo) 所有患者均給予生活方式干預(yù)和心理疏導(dǎo)：戒煙限酒，葷素合理搭配，清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體質(zhì)量，減輕精神壓力，保持心理平衡。

1.2.3 降壓西藥使用 對(duì)于2、3級(jí)高血壓患者或1級(jí)患者經(jīng)生活方式干預(yù)和中藥治療3個(gè)月血壓不達(dá)標(biāo)者均予口服降壓西藥治療。對(duì)已服降壓西藥者根據(jù)病情調(diào)整用藥。常用降壓西藥如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑、β-受體阻滯劑等。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血壓療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]，顯效：舒張壓下降10 mmHg以上，并達(dá)到正常范圍，舒張壓雖未降至正常但已下降20 mmHg或以上；有效：舒張壓下降不及10 mmHg，但已達(dá)到正常范圍，舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，但未達(dá)到正常范圍，收縮壓較治療前下降30 mmHg以上；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3.2 血壓達(dá)標(biāo)率 參照2010年修訂版《中國(guó)高血壓防治指南》血壓<140/90 mmHg、糖尿病者<130/80 mmHg、65歲以上老人<150/90 mmHg為血壓達(dá)標(biāo)。

1.3.3 癥狀療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀完全消失；有效：癥狀由重轉(zhuǎn)中，或由中轉(zhuǎn)輕；無效：癥狀無變化或加重。癥狀緩解半年后再次出現(xiàn)重復(fù)計(jì)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 降壓療效分析 顯效333例，有效162例，無效60例，總有效率89.19%。血壓達(dá)標(biāo)431例，達(dá)標(biāo)率77.66%。

2.2 治療前后血壓測(cè)定值比較 見表1。治療后收縮壓舒張壓均有明顯下降，P值均<0.01，而未曾用藥組收縮壓、舒張壓下降幅度均較已治療組更大(P值均<0.01)。

2.3 事件分析 腦梗死10例11人次，均以頭暈為主訴，無偏癱，經(jīng)治緩解或改善。死亡4例，1例確診為腦出血。無心肌梗死病例。22例血清肌酐大于115 umol/L者，治療后14例正常，4例改善，2例無變化，2例惡化。

表1 555例高血壓患者治療前后血壓變化(±s) mmHg

3 討論

一般認(rèn)為，高血壓患者約半數(shù)無明顯癥狀[2]。分析555例患者門診全部記錄卻發(fā)現(xiàn)，在漫長(zhǎng)病程中大都會(huì)出現(xiàn)各種與血壓升高相關(guān)之癥狀。本組患者共出現(xiàn)癥狀962例次，87例始終無癥狀出現(xiàn)，僅占15.7%，且其中半數(shù)以上已有舌脈改變。眩暈、頭痛、心悸、胸悶、腰酸、耳鳴、乏力、失眠、肢麻、夜尿頻等位于癥狀前10位。在西藥常規(guī)降壓血壓達(dá)標(biāo)后，部分患者癥狀不能相應(yīng)緩解，對(duì)其心理影響很大，予中藥口服后，能使癥狀迅即緩解，且可減少或消除降壓西藥不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，從而建立患者對(duì)醫(yī)者之信任感，增強(qiáng)治療信心與依從性。除上述癥狀外，其他如煩躁易怒、面紅目赤、烘熱多汗，面浮肢腫等，經(jīng)治亦能得到有效控制。

值得注意的是，臨床上各種證型常合并存在，如陰虛陽亢、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、陰陽兩虛等，需四診合參，靈活應(yīng)用。

對(duì)于無癥狀之87例患者如已有舌脈變化，或已有理化檢查異常，我們根據(jù)舌脈改變及理化檢查結(jié)果辨證與辨病相結(jié)合給予相應(yīng)中藥治療，亦可改善異常舌象脈象，改善理化檢查結(jié)果，且有利于血壓達(dá)標(biāo)。我們認(rèn)為，舌象脈象可作為無癥狀患者的辨證依據(jù)，理化輔助檢查是中醫(yī)四診的延伸。

3.1 病因病機(jī) 有報(bào)道[3]陽上亢證是高血壓病中最常見的證型。我們發(fā)現(xiàn)高血壓患者以眩暈、頭痛、心悸、乏力、失眠、腰酸、耳鳴等為主癥，臨床所見舌脈改變以舌紅苔薄白或少、脈細(xì)弦為主，符合陰虛陽亢之病理變化。本組患者中病機(jī)分析符合肝腎(或心腎)陰虛、肝陽上亢或陰虛陽亢者分別有196、28、190例次，合計(jì)414例次，占75%，正如國(guó)醫(yī)大師周仲瑛老師所云，高血壓病“病理變化主要為肝、腎、心的陰陽失調(diào)，陰虛陽亢”[4]。

分析陰虛陽亢之因，大致有以下5個(gè)方面：1)高血壓病有遺傳性，此乃先天稟賦不足，父母素質(zhì)之偏盛偏衰影響后代，而這種偏盛偏衰往往以陰分虧虛為主；2)情志失調(diào)是高血壓病另一重要因素。過度惱怒、長(zhǎng)期憂思、恐懼緊張可致陰陽失調(diào)，氣血逆亂，或肝氣上逆，血隨氣升，陽亢于上，下汲腎陰，或氣郁化火，灼津耗液，終致陰虛陽亢；3)當(dāng)代社會(huì)竟?fàn)幖ち?，誘惑巨大，勞心勞力房勞過度者大有人在，導(dǎo)致心血腎精暗耗；4)飲食無節(jié)，起居不慎。“以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時(shí)御神，務(wù)快其心，逆于生樂”，導(dǎo)致陰精不足，水不涵木；5)人體的生長(zhǎng)壯老已與腎臟精氣密切相關(guān)，隨著年齡增長(zhǎng)，腎臟精氣日漸衰退，以致“年四十，陰氣自半”，水不涵木，陰不斂陽，陽氣亢逆而發(fā)病。本組患者中年齡大于40歲的有480例，占86%，這和一般認(rèn)為高血壓病以中老年人為主相吻合。因此，高血壓病者以陰虛陽亢為基本病理變化，治宜滋水涵木，平肝潛陽為大法。

3.2 辨證論治 本組病例中，有瘀血征象者527例次，在服中藥者中，使用活血法的有462例次，為使用最多的一種治法，而用理氣法的亦有104例次。寒邪阻遏陽氣，濕邪困遏氣機(jī)，熱邪煎熬津血，燥邪灼津耗血，以及氣郁、氣虛推動(dòng)無力，陰虛血少運(yùn)行遲澀等，均可致氣血運(yùn)行紊亂，從而臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致高血壓之發(fā)生與發(fā)展，甚至出現(xiàn)腦卒中、胸痹等嚴(yán)重疾患。因此，調(diào)氣活血當(dāng)貫穿治療始終，常用方如血府逐瘀湯、桃紅四物湯，尤以丹參、川芎為常用。古人云：“一味丹參，功同四物”，丹參具活血祛瘀，調(diào)經(jīng)止痛，養(yǎng)血安神，涼血消癰之功。川芎活血祛瘀，行氣開郁，祛風(fēng)止痛，現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)二者均有抗血小板聚集、抗凝、抗血栓、擴(kuò)張冠脈、增加冠脈血流量、抗心肌缺血缺氧等作用。既使臨證氣血失調(diào)之征象不明顯，若在辨證方中加入一、二味調(diào)氣和血之藥也有利于氣血流通，陰陽平衡，從而有助于癥狀緩解，血壓下降，有助于改善微循環(huán)，抗動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防心腦腎等重要器官并發(fā)癥之發(fā)生。本組病例中各種突發(fā)事件發(fā)生率均很低，與調(diào)氣活血法的使用亦有一定關(guān)系。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合 許多循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明，各類降壓西藥均可有效降低血壓，減少心腦血管突發(fā)事件發(fā)生，但高血壓病防治中“三低”“三高”現(xiàn)象尚未得到根本性解決，心腦血管疾病存在著“越治越多、越防越多”現(xiàn)象[5]。中醫(yī)中藥雖在降低血壓方面療效遠(yuǎn)不如西藥，但在改善癥狀、延緩或治療并發(fā)癥、保護(hù)靶器官等方面有獨(dú)到之優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)結(jié)合，辨證與辨病結(jié)合，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高療效，減少或消除降壓藥不良反應(yīng)，有效預(yù)防和治療并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，使病人最大限度地獲益。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：73-77.

[2]黃春林.心血管科專病中醫(yī)臨床診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：152.

[3]孟凡波,李運(yùn)倫.高血壓病肝陽上亢證證候客觀化專家問卷分析[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,27(3):366.

[4]周仲瑛.國(guó)醫(yī)大師臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)錄——國(guó)醫(yī)大師周仲瑛[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：92.

[5]王文.高血壓綜合防治研究新進(jìn)展[M].北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2007：16-25.