城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度下住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)研究

倪凱 余正

摘 要：國(guó)家為了給城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，滿足職工的基本醫(yī)療需求，減輕職工的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而制定了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度。但由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“市場(chǎng)化”程度日益加劇，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不完善、職工個(gè)人的意識(shí)不強(qiáng)等因素使得住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，其中個(gè)人住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)也在不斷的增重，這已經(jīng)成為日益突出的社會(huì)問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：

醫(yī)療保險(xiǎn)；住院費(fèi)用；個(gè)人負(fù)擔(dān)

中圖分類號(hào)：C91

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-3198（2012）07-0047-02

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人們的健康狀況得到了明顯的提高，但是隨之也帶來(lái)了一些嚴(yán)重的問(wèn)題，醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)已成為現(xiàn)在全世界所不得不面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。我國(guó)自1998年頒布并實(shí)施《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》后，經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展，在醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快這一問(wèn)題上取得了顯著的成效，使得參保職工的基本醫(yī)療需求得到了滿足，健康狀況得到了基本保障，但在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的過(guò)程當(dāng)中，又出現(xiàn)了一些新的問(wèn)題。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施在一定程度上減輕了醫(yī)保職工的就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但是由于多種原因，很多地區(qū)仍存在著個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)重的問(wèn)題。根據(jù)相關(guān)調(diào)查，我國(guó)大部分地區(qū)的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例普遍為30%左右，有些地區(qū)占比更高，這比城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所提出20%的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)相差甚遠(yuǎn)。

1 影響參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的原因分析

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)外的因素

1.1.1 人口老齡化

步入21世紀(jì)以來(lái)，隨著人口老齡化的不斷加劇，全世界的醫(yī)療保險(xiǎn)都面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，尤其是我國(guó)作為世界人口第二大國(guó)，所面臨的問(wèn)題將更加的嚴(yán)峻，總的來(lái)說(shuō)，人口老齡化對(duì)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)會(huì)有以下兩點(diǎn)影響。一是老齡人群的醫(yī)療費(fèi)用支出較高。年齡本身并不會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，但隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，人們的健康水平會(huì)不斷下降，尤其到了老年之后，其健康狀況會(huì)比一般人差很多，所以老齡人群的患病幾率會(huì)比普通人的高出很多，尤其是慢性病的患病率。而且由于老齡人的健康體質(zhì)較差，所得的疾病會(huì)更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，因此所需要的醫(yī)療資源也就越多，使得其所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用也就更高。

二是現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法滿足老年人的日益提高醫(yī)療需求。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策中規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集過(guò)程中，其主要的籌集對(duì)象為在職職工，而退休職工并不需要承擔(dān)責(zé)任。但由于老齡化的進(jìn)程加快，退休職工的人數(shù)在所有職工中的比重明顯增重，這種現(xiàn)象表明，一方面基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌過(guò)程中繳費(fèi)的人數(shù)相對(duì)總?cè)藬?shù)在不斷減少，另一方面，由于退休職工的不斷增多，使用基金的人數(shù)卻在不斷增多，使得統(tǒng)籌基金的支出面臨著很大的壓力。

1.1.2 疾病譜的變化

上個(gè)世紀(jì)初，急性和慢性傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良及寄生蟲(chóng)病等疾病是影響人類健康的主要兇手。但進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著人類醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展，在我國(guó)“疾病譜”最前列的疾病已發(fā)生變化，心血管病、腦血管病、惡性腫瘤等已成為威脅現(xiàn)代人類健康的主要元兇，這其中大半部分都為慢性病，這也證明現(xiàn)在疾病譜中，慢性病占了主要部分。慢性疾病具有病理復(fù)雜、病程長(zhǎng)、難治愈等特點(diǎn)，這些特點(diǎn)都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長(zhǎng)，給個(gè)人帶來(lái)了沉重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)方面的因素

1.2.1 醫(yī)院方面

目前我國(guó)的絕大部分醫(yī)院屬于公立醫(yī)院，醫(yī)院的收益來(lái)源中，政府的財(cái)政投入占很重要的一部分，但是由于我國(guó)現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的補(bǔ)償政策并不完善，尤其是政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼更是逐年下降，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分利益受到了損害，

由此醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身利益，一些現(xiàn)象和后果相繼出現(xiàn)。一是醫(yī)療收費(fèi)不合理。目前，許多醫(yī)院的收費(fèi)都存在不合理的地方，其中最具有代表性的是藥品費(fèi)用在整個(gè)住院全部費(fèi)用中的比例較高。以藥養(yǎng)醫(yī)已經(jīng)成為幾乎所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得利潤(rùn)的重要方式，但是以藥養(yǎng)醫(yī)帶來(lái)的后果卻是過(guò)于虛高的藥品價(jià)格，這些虛高的價(jià)格最終還是得由普通消費(fèi)者來(lái)承擔(dān)，從而給患者帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。過(guò)度醫(yī)療為醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行診斷的過(guò)程中發(fā)生了超出正常疾病診斷、治療、化驗(yàn)、檢查之外的醫(yī)療行為?，F(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)非常激烈，醫(yī)院為了提高自身的競(jìng)爭(zhēng)力，必須購(gòu)買(mǎi)大量的先進(jìn)醫(yī)療器械，但由于政府補(bǔ)貼不足，為了收回成本，所以要提高使用率，將費(fèi)用轉(zhuǎn)接給患者來(lái)承擔(dān)，從而出現(xiàn)超范圍檢查。這種過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象既極大浪費(fèi)了醫(yī)療資源，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面

（1）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不夠。我國(guó)很多地區(qū)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)的人員較少，但業(yè)務(wù)量卻很大，而且辦公手段落后，并沒(méi)有足夠的人力和物力去對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管，而有些地區(qū)雖然具有較好的條件，但是卻缺乏相關(guān)的監(jiān)督管理意識(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管基本處于空白狀態(tài)。（2）藥品目錄的分類不合理。目前我國(guó)的藥品目錄分為甲、乙兩類，甲類為臨床常用藥，價(jià)格便宜，其費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的比例報(bào)銷，但其中的利潤(rùn)不高；乙類為選擇性用藥，價(jià)格較同類甲藥品高，但患者要自負(fù)10%-50%的藥品費(fèi)用后再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的比例報(bào)銷，某些進(jìn)口乙類藥品費(fèi)用自負(fù)的比例甚至高達(dá)60%，而且其中的利潤(rùn)率很高。在患者治療過(guò)程中，由于治療過(guò)程中專業(yè)性強(qiáng)，涉及到有些復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí)，醫(yī)方和患者方的信息不對(duì)稱，患者只能聽(tīng)從醫(yī)生的安排，而有些醫(yī)生為了增加醫(yī)院或自身的收益普遍會(huì)增加自費(fèi)藥、乙類藥的使用數(shù)量，盡量降低甚至不選擇使用甲類藥。這會(huì)嚴(yán)重影響參保職工的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

1.2.3 參保職工個(gè)人方面

醫(yī)學(xué)屬于專業(yè)領(lǐng)域，大部分普通群眾對(duì)其并不了解，甚至缺乏一些最基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)，所以在對(duì)待疾病的過(guò)程中會(huì)顯得緊張，導(dǎo)致其往往會(huì)認(rèn)為醫(yī)院越大越好，用藥越貴越好，但他們并不確定自己是否確實(shí)需要。這不但增加了許多不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源。

1.2.4 醫(yī)療保險(xiǎn)政策方面

我國(guó)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展了十多年，取得了顯著成效，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策并不十分完善。由于政府相關(guān)部門(mén)要對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩С袚?dān)責(zé)任，所以擔(dān)心基金收支方面出現(xiàn)入不敷出的風(fēng)險(xiǎn)，在制定相關(guān)政策時(shí)，很多統(tǒng)籌地區(qū)都比較謹(jǐn)慎。對(duì)統(tǒng)籌基金支付政策限制得比較嚴(yán)格，有寬進(jìn)嚴(yán)出的現(xiàn)象。還有些地區(qū)許多地區(qū)由于退休職工比例較大，企業(yè)效益差，職工平均工資較低，統(tǒng)籌基金收繳壓力很大，為了保證統(tǒng)籌基金的收支平衡，在制定政策時(shí)對(duì)統(tǒng)籌基金支付的比例設(shè)定較低，設(shè)定起付線過(guò)高。

2 建議與對(duì)策

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面

2.1.1 繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保范圍

基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金可以實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)、統(tǒng)籌調(diào)劑，分散疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集越多，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定性也越高，抗風(fēng)險(xiǎn)能力也就越強(qiáng)，就越有可能降低自負(fù)比例，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。所以進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，將更多的群眾納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)是十分必要的。在城鎮(zhèn)，我們應(yīng)該把下一步的擴(kuò)大醫(yī)保范圍的工作重點(diǎn)放在非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員上，有可能的話最好能把進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村人口也納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

2.1.2 建立專門(mén)針對(duì)老年人的醫(yī)療保障體制。

中年之后，隨著年齡的增長(zhǎng)，人們的健康狀況會(huì)受到更多因素的影響，逐漸變差，尤其步入老年之后，健康狀況比普通人群差很多，而且一旦得病，疾病會(huì)更嚴(yán)重，病程會(huì)更長(zhǎng)，特別容易導(dǎo)致殘疾和死亡，所以綜合來(lái)看看病貴，看病難的問(wèn)題，老年人更加嚴(yán)重。為了減輕老年人的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，同時(shí)也為了減輕老齡化對(duì)醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，我國(guó)應(yīng)該建立獨(dú)立的老年人醫(yī)療保障機(jī)制。如美國(guó)建立了專門(mén)的老年醫(yī)療照顧計(jì)劃，日本也在1982年專門(mén)為老年人群制定了《老人醫(yī)療保健法》，還成立了專門(mén)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

2.1.3 實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體制的建立

隨著時(shí)間的推移，現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，所以人們的醫(yī)療消費(fèi)需求也在不斷地提高，但是醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰捅Ｕ县?zé)任是有限的，為了滿足人們不斷提高的醫(yī)療消費(fèi)需求，減輕參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，必須建立多層次的醫(yī)療保障體系，也就是說(shuō)在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，也還需要探索和研究出各種不同的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.1.4 三改并舉，同步協(xié)調(diào)發(fā)展

我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，醫(yī)療體制的改革和藥品生產(chǎn)流通體制的改革也必須同步進(jìn)行。這三項(xiàng)改革是緊密相關(guān)的，只有三項(xiàng)改革同時(shí)實(shí)行，才能取得良好的效果。缺少任何一項(xiàng)改革，效果都會(huì)受到影響。

2.2 醫(yī)院方面

2.2.1 改善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，加大政府財(cái)政支持

政府要對(duì)公立醫(yī)院或其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大財(cái)政支持，并建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，逐步消除以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀。應(yīng)增加對(duì)醫(yī)院的資金投入，上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐漸降低藥品收入在醫(yī)療費(fèi)用中的比重，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)降低設(shè)備檢查的使用率，并逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分家。

2.2.2 加強(qiáng)慢性病的預(yù)防工作

根據(jù)相關(guān)的研究證明所有措施當(dāng)中，其實(shí)預(yù)防的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療的效果，而且預(yù)防所需要的費(fèi)用也比治療費(fèi)用低很多，所以相比較來(lái)說(shuō)，在對(duì)待慢性病的問(wèn)題上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該多注重疾病預(yù)防工作，政府相關(guān)部門(mén)也應(yīng)該對(duì)此進(jìn)行協(xié)助監(jiān)督。

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面

2.3.1 加強(qiáng)管理，規(guī)范運(yùn)行

一是要加強(qiáng)基礎(chǔ)管理。所謂的基礎(chǔ)就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)和醫(yī)保工作人員水平的提高。因此，完善醫(yī)保政策體系和提高工作人員能力和水平就十分的重要。二是要加強(qiáng)“兩定”管理。要嚴(yán)把資格認(rèn)定關(guān)，對(duì)具備資格的要與其簽訂醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議，并監(jiān)督其嚴(yán)格按協(xié)議執(zhí)行。三是要加強(qiáng)“三個(gè)目錄”管理。對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“三個(gè)目錄”進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，定期或不定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三個(gè)目錄”的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，督促其嚴(yán)格執(zhí)行。

2.3.2 實(shí)現(xiàn)多元化的醫(yī)療費(fèi)支付方式，完善考核辦法

建立“定額支付和總額預(yù)付相結(jié)合”等多種結(jié)算辦法并舉的復(fù)合結(jié)算機(jī)制，實(shí)行立體化的費(fèi)用結(jié)算，充分發(fā)揮結(jié)算辦法的杠桿作用。在改進(jìn)費(fèi)用支付方式的同時(shí)，完善對(duì)醫(yī)方的結(jié)算考核辦法，將日常考核、年終考核情況與費(fèi)用結(jié)算掛鉤，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)方的考核監(jiān)督力度。2.3.3 提高信息化管理的水平，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)控

（1）加強(qiáng)業(yè)務(wù)流程與計(jì)算機(jī)信息的一體化管理。要將醫(yī)、保雙方的整個(gè)業(yè)務(wù)流程與現(xiàn)有的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合，并不斷補(bǔ)充完善，爭(zhēng)取做到“無(wú)紙化辦公”，實(shí)現(xiàn)快捷、方便、高效的目標(biāo)。（2）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)態(tài)監(jiān)控。按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部的統(tǒng)一要求，建立起完整的動(dòng)態(tài)監(jiān)控指標(biāo)體系，對(duì)醫(yī)、保、患三方的費(fèi)用支出進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并將監(jiān)控結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算相掛鉤，發(fā)揮監(jiān)控的制約作用。（3）重視信息統(tǒng)計(jì)分析。建立相關(guān)部門(mén)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支出情況進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)醫(yī)?；既皆谫M(fèi)用支出中地位及作用的變化情況要隨時(shí)了解，為保方的政策調(diào)整提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

2.4 參保職工個(gè)人方面

加強(qiáng)政策宣傳，使廣大參保人員正確認(rèn)識(shí)醫(yī)保相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)參保人員的政策宣傳，尤其是藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍的支付標(biāo)準(zhǔn)的宣傳，同時(shí)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行就醫(yī)信息公開(kāi)化，強(qiáng)化患方的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)。

參考文獻(xiàn)

［1］@張曉.談醫(yī)改后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)重的問(wèn)題［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2003，（7）:23-24.