急性失代償充血性心力衰竭患者氨基端腦鈉肽前體水平與血流動力學(xué)參數(shù)間的相關(guān)性分析

毛 懿, 楊 宏, 張 煒, 王國干, 譚慧瓊, 張 健

?

急性失代償充血性心力衰竭患者氨基端腦鈉肽前體水平與血流動力學(xué)參數(shù)間的相關(guān)性分析

毛 懿, 楊 宏, 張 煒, 王國干, 譚慧瓊, 張 健

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院, 心血管病研究所, 阜外心血管病醫(yī)院冠心病診治中心, 北京 100037)

通過對血氨基端B-型尿鈉肽前體（NT-proBNP）水平、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室舒張期末內(nèi)徑（LVEDd）與急性失代償性心力衰竭患者的有創(chuàng)血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析, 評估NT-proBNP在急性失代償性心力衰竭治療監(jiān)測中的意義。連續(xù)入選我院重癥監(jiān)護(hù)病房急性失代償性充血性心力衰竭（NYHA Ⅲ～Ⅳ）、LVEF＜40%、Swan Ganz導(dǎo)管檢查肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥13 mmHg患者共32例。在植入Swan Ganz導(dǎo)管前8小時內(nèi), 進(jìn)行血NT-proBNP水平檢測及超聲心動圖檢查; 冰鹽水熱稀釋法連續(xù)測量平均肺動脈壓（MPAP）、PCWP、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（SVRI）和心臟指數(shù)（CI）三次, 并記錄平均值。對NT-proBNP水平與LVEF、LVEDd及有創(chuàng)血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行線性相關(guān)性分析。LVEF、LVEDd與CI及PCWP之間無顯著相關(guān)性; NT-proBNP與CI具有顯著相關(guān)性（=-0.356,＜0.05）, 與PCWP無顯著相關(guān)性; 有創(chuàng)血流動力學(xué)指標(biāo)中, MPAP, PCWP, SVRI與CI具有顯著相關(guān)性（=-0.358,=-0.309,=-0.576,＜0.05）, MPAP與PCWP具有顯著相關(guān)性（=-0.822,＜0.05）; 其它有創(chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)間無顯著相關(guān)性。急性失代償充血性心力衰竭患者的常用血流動力學(xué)指標(biāo)中, 僅NT-proBNP與CI具有顯著相關(guān)性, NT-proBNP水平對監(jiān)測血流動力學(xué)狀態(tài)有重要意義。

心力衰竭; 氨基端腦鈉肽前體; 血流動力學(xué)

B-型尿鈉肽（B-type natriuretic peptide, BNP）是心室肌細(xì)胞分泌的由32個氨基酸組成的利鈉肽激素, 在心室張力增加或心肌缺血的情況下, 分泌明顯增加。BNP及其前體, 氨基端B-型尿鈉肽前體（N-terminal B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）目前已經(jīng)成為公認(rèn)的與心功能和預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)[1]。在急性失代償性充血性心力衰竭發(fā)生時, 血流動力學(xué)變化較劇烈, 常常出現(xiàn)超聲指標(biāo)變化不大, 但心力衰竭癥狀明顯加重的矛盾現(xiàn)象。而在病情不穩(wěn)定的情況下, 進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測十分困難和危險。此時, 除通過臨床癥狀和體征外, 找到一些準(zhǔn)確反映患者實際心力衰竭狀況的無創(chuàng)指標(biāo), 對臨床治療意義重大。在急性失代償?shù)某溲孕牧λソ咔闆r下, NT-proBNP、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）及左室舒張期末內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension, LVEDd）, 哪種指標(biāo)與有創(chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)相關(guān)性顯著, 能更好的反映患者的急性血流動力學(xué)變化, 亟待研究。

1 對象與方法

1.1 對象

2007年8月到2009年9月期間, 連續(xù)入選我院重癥監(jiān)護(hù)病房失代償性充血性心力衰竭、超聲心動圖檢查LVEF＜40%、同意行Swan Ganz導(dǎo)管檢查, 其肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）≥13 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）的患者共32例。本研究中急性失代償性心力衰竭被定義為: 心功能迅速進(jìn)展為紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association, NYHA）分級Ⅲ～Ⅳ級, 出現(xiàn)顯著心力衰竭癥狀或體征的患者。排除標(biāo)準(zhǔn): 心臟瓣膜疾病、缺血性心肌病、室性心動過速、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)異常及感染的患者。

1.2 方法

患者簽署Swan Ganz導(dǎo)管檢查知情同意書后, 在植入Swan Ganz導(dǎo)管前8小時內(nèi), 進(jìn)行血NT-proBNP水平檢測及超聲心動圖檢查; 在Swan Ganz導(dǎo)管檢查后0.5～2 h, 待患者情緒穩(wěn)定后, 用冰鹽水熱稀釋法連續(xù)測量平均肺動脈壓（mean pulmonary arterial pressure, MPAP）、PCWP、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index, SVRI）和心臟指數(shù)（cardiac index, CI）三次, 并記錄平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 10.0軟件包，對NT-proBNP、LVEF、LVEDd與有創(chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)的線性相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計分析。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

入選的32例患者中, 男性21例, 女性11例, 平均年齡（45.0±12.4）歲。入選患者的平均NT-proBNP:（2604.7±1242.5）pg/ml; 平均LVEDd:（71.8±10.7）mm; LVEF:（25.9±7.4）%; 平均PCWP: （25.6±8.9）mmHg; 平均CI:（2.2±0.5）L/（min·m2）; 平均MPAP:（35.5±10.4）mmHg; 平均SVRI:（1513±347）dynes·s/（cm5·m2）; CI:（2.28±0.57）L/（min·m2）。

2.2 無創(chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)與有創(chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析

CI是對左室收縮功能最有意義的參數(shù)指標(biāo)。研究結(jié)果顯示, 無創(chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)中, LVEDd, LVEF與CI無顯著相關(guān)性（＞0.05）; 而NT-proBNP與CI的相關(guān)性顯著（=-0.356,＜0.05; 圖1A）; 有創(chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)中, MPAP、PCWP 和SVRI與CI相關(guān)性顯著（=-0.358,-0.309,-0.576,＜0.05; 圖1B～1D）; PCWP作為心臟前負(fù)荷的金指標(biāo), 與MPAP相關(guān)性顯著（= 0.822,＜0.05; 圖1E）; 而其它無創(chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)間無顯著相關(guān)性。

3 討 論

在慢性充血性心力衰竭的患者中, 超聲心功能指標(biāo)與有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)相關(guān)性顯著。NT-proBNP是目錄被公認(rèn)與心力衰竭患者心功能指標(biāo)和預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)[2,3]。LVEDd越大, LVEF越低的患者, 越容易出現(xiàn)失代償性心力衰竭和心力衰竭急性發(fā)作。然而在急性失代償心力衰竭時, 患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)極度激活, 心肌收縮力努力增強(qiáng); 另外在應(yīng)激狀態(tài)下, 前負(fù)荷和后負(fù)荷增加, 情況復(fù)雜, 此時傳統(tǒng)的多普勒參數(shù), 如LVEF、LVEDd等指標(biāo)往往不會按預(yù)期發(fā)生改變。

有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)CI, PCWP等是評估心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究中失代償患者的LVEF、LVEDd與CI、MPAP、PCWP 和SVRI的相關(guān)性并不顯著（＞0.05）, 這與臨床醫(yī)生的心理預(yù)期不符, 但這與臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的矛盾現(xiàn)象相符: 急性失代償心力衰竭時, 多普勒檢查提示LVEF未降低, LVEDd未明顯擴(kuò)大, 但心力衰竭癥狀可能已十分嚴(yán)重。然而，本研究中血清標(biāo)記物NT-proBNP, 卻顯示出與CI的顯著相關(guān)性（=-0.356,＜0.05）, NT-proBNP水平越高, 左室舒張末壓越高、前負(fù)荷越大, 在失代償情況下, 心功能也就越差, 心排血量和CI也越低, 即NT-proBNP與CI呈負(fù)相關(guān)。心力衰竭失代償期, 尤其是心功能NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級時, 患者平臥困難, Swan-Ganz導(dǎo)管操作危險性大, 因此很少有研究涉及失代償充血性心力衰竭患者的血流動力學(xué)指標(biāo)。Knebel等[4]對25例NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級、CI≤2.5 L/（min·m2）且PCWP≥13 mmHg的患者進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測, 發(fā)現(xiàn)在治療起始24小時內(nèi), 血流動力學(xué)指標(biāo)的改善與NT-proBNP水平的降低有關(guān)。這與本研究中NT-proBNP與CI顯著負(fù)相關(guān)的結(jié)論一致。理論上PCWP增高, 左室充盈壓也應(yīng)升高, NT-proBNP應(yīng)該也增高, Berni等[5]在用組織多普勒評估心力衰竭患者PCWP與血NT-proBNP相關(guān)性研究中也得到了與這個假設(shè)一致的結(jié)論。但本研究中, 并未發(fā)現(xiàn)NT-proBNP與PCWP顯著正相關(guān)性, 推測可能與急性失代償充血性心力衰竭發(fā)作時, PCWP升高過快, 超出心室適應(yīng)范疇, 心室心肌來不及反應(yīng)以及全身系統(tǒng)來不及調(diào)整有關(guān)。

圖1 無創(chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)與有創(chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析

Figure 1 Correlation analysis for non-invasive and invasive function parameters

A: 氨基端B-型尿鈉肽前體與心臟指數(shù); B: 平均肺動脈壓與心臟指數(shù); C: 肺毛細(xì)血管楔壓與心臟指數(shù);D: 系統(tǒng)血管阻力指數(shù)與心臟指數(shù); E: 平均肺動脈壓與肺毛細(xì)血管楔壓

另外, 本研究結(jié)果提示, 有創(chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)MPAP, PCWP, SVRI與CI之間相關(guān)性顯著（=-0.358,=-0.309,=-0.576,＜0.05）, 這符合心力衰竭時的基本血流動力學(xué)原理, 也證實了本研究中有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測的準(zhǔn)確性。其中PCWP（25.6±8.9）mmHg, 遠(yuǎn)大于18 cmH2O, 體現(xiàn)了急性失代償性充血性心力衰竭的前負(fù)荷明顯增高的特點(diǎn)。PCWP僅與MPAP相關(guān)性顯著（= 0.822,＜0.05）, 而與SVRI無相關(guān)性, 說明在急性失代償性充血性心力衰竭的特定條件下, 心臟前負(fù)荷與系統(tǒng)阻力處于不協(xié)調(diào)的紊亂狀態(tài), 從側(cè)面解釋了LVEDd、LVEF與PCWP、CI無顯著相關(guān)的原因。

總之, 在急性失代償性充血性心力衰竭的特定條件下, 常規(guī)的超聲學(xué)指標(biāo), 并不能準(zhǔn)確地反映患者的心力衰竭狀態(tài), 但NT-proBNP與有創(chuàng)血流動力學(xué)指標(biāo)CI相關(guān)性顯著, 對評估患者心功能狀態(tài)有很大幫助。

[1] 何昭中, 劉傳捷. 心臟衰竭的生化指標(biāo)——BNP與NT-proBNP之臨床運(yùn)用[J]. 護(hù)理雜志, 2009, 56(5): 16-22.

[2] Bayes-Genis A, Pascual-Figal D, Fabregat J,. Serial NT-proBNP monitoring and outcomes in outpatients with decompensation of heart failure[J]. Int J Cardiol, 2007, 20(3): 338-343.

[3] Metra M, Nodari S, Parrinello G,. The role of plasma biomarkers in acute heart failure. Serial changes and independent prognostic value of NT-proBNP and cardiac troponin-T[J]. Eur J Heart Fail, 2007, 9(8): 776-786.

[4] Knebel F, Schimke I, Diaz Ramirez I,. Hemodynamic improvement of acutely decompensated heart failure patients is associated with decreasing levels of NT-proBNP[J]. Int J Cardiol, 2009, 134(2): 260-263.

[5] Berni A, Cappelli F, Bitossi L,Non-invasive tissue Doppler imaging pulmonary capillary wedge pressure measurement improves NT-proBNP prognostic value in heart failure[J]. Acta Cardiol, 2009, 64(2): 213-218.

（編輯: 任開環(huán)）

NT-proBNP for surveillance of hemodynamic status in patients with acutely decompensated congestive heart failure

MAO Yi, YANG Hong, ZHANG Wei, WANG Guogan, TAN Huiqiong, ZHANG Jian

(Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100037, China)

To determine the role of plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide(NT-proBNP) in evaluating the therapeutic effects on acutely decompensated heart failure by analyzing the correlation of non-invasive function parameters, including NT-proBNP, left ventricular ejection fraction(LVEF) and left ventricular end diastolic diameter(LVEDd), with invasive hemodynamic parameters.Totally 32 acutely decompensated chronic heart failure patients with NYHA Ⅲ～Ⅳ, LVEF＜40%, and pulmonary capillary wedge pressure(PCWP)≥13 mmHg, were enrolled. NT-proBNP, LVEF and LVEDd were detected within 8 hours before implanting Swan-Ganz catheter. Mean pulmonary arterial pressure(MPAP), PCWP, systemic vascular resistance index(SVRI) and cardiac index(CI) were recorded repeatedly for three times in the process of Swan-Ganz catheter performance. And the mean values were obtained. Linear correlation analysis was performed to determine the association of NT-proBNP, LVEF and LVEDd with invasive hemodynamic parameters.LVEF and LVEDd were not correlated with invasive hemodynamic parameters(CI and PCWP). NT-proBNP was correlated with CI significantly(=-0.356,＜0.05) instead of PCWP. The invasive hemodynamic parameters, including MPAP, PCWP, and SVRI were all correlated with CI(=-0.358,-0.309 and-0.576 respectively,＜0.05). MPAP was correlated with PCWP(=-0.822,＜0.05). No correlation was found between the other invasive heart function parameters(＞0.05).For the acutely decompensated heart failure patients, NT-proBNP is correlated with CI closely. NT-proBNP could play an important role in monitoring the hemodynamics.

congestive heart failure; N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; hemodynamics

R541.6

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00012

2011-03-11;

2011-05-04

張 健, Tel: 010-88398778, E-mail: zhangjian@medmail.com.cn