高齡結(jié)直腸癌的圍手術期處理及護理要點

韋健賢 李麗 左萍

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021）

結(jié)直腸癌是危害老年人身體健康的三大常見惡性腫瘤之一［1］。我院2000～2008年間收冶結(jié)直腸癌患者共2158例，其中70歲以上高齡結(jié)直腸癌130例，占同期結(jié)直腸癌6%，圍手術期死亡7例，死亡率5.4%?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組130例，男70例，女60例，男與女之比為1.17∶1，年齡70～93歲，中位年齡73.5歲。住院天數(shù)9～104d，平均25.3d，術后住院天數(shù)6～70d，平均18d。主要癥狀：便血、黏膿血便80例（61.5%），大便習慣改變62例（47.7%），體重下降32例（24.6%），腹痛30例（23.1%），腹部包塊16例（12.3%），急性梗阻16例（12.3%），里急后重感28例（21.5%），體檢發(fā)現(xiàn)4例（3.1%），術前均常規(guī)行結(jié)腸鏡活檢并行病理確診。腫瘤部位分布：直腸59例，乙狀結(jié)腸25例，直乙交界4例，降結(jié)腸3例，橫結(jié)腸7例，升結(jié)腸17例，盲腸12例，肛管3例。病理類型：高分化腺癌31例，中分化腺癌62例，低分化腺癌20例，黏液腺癌5例，腺瘤惡變12例。病理分期：Dukes A期56例，B期17例，C期30例，D期20例，無法分期7例。并存?。汗?08例，占總數(shù)的83.1%。其中并存心臟病變50例（冠心病36例，心梗病史3例，肺心病4例，其他病變10例）；高血壓病29例；糖尿病18例；呼吸系統(tǒng)疾病16例，并存其他癌8例。其他有尿石癥、肝硬化、肝血吸蟲、成人巨結(jié)腸、回腸憩室、左下肢靜脈曲張、膽囊結(jié)石、膽囊切除術后各1例。

1.2 手術方式 手術治療117例，非手術治療13例。其中右半結(jié)腸切除20例，左半結(jié)腸切除5例，橫結(jié)腸切除2例，乙狀結(jié)腸切除5例，Dixon術27例，Miles術14例，姑息切除術26例，Hartmann術8例，經(jīng)肛局部切除3例，單純腸造口術4例，回橫結(jié)腸吻合1例，剖腹探查2例。

1.3 圍手術期處理及護理方法

1.3.1 充分術前準備 高齡結(jié)直腸癌患者手術前充分檢查和準備，是降低手術風險最有效的方法［2］。完善術前檢查，正確評估心、腦、肝、腎等重要器官的功能，積極治療合并癥，以提高患者手術的耐受性。我們體會：心血管疾病特別是頻發(fā)的室性早搏，應在術前加以控制，以防心源性猝死；心肌梗死患者最好在心肌梗死控制6個月以上再行手術；高血壓患者血壓應降至18.7～20.07／12.0～13.37kPa，并穩(wěn)定后方宜手術，降壓藥物應用至手術日早晨，以免停藥導致血壓反跳，激發(fā)腦血管意外；患者如有慢性咳嗽，術前應進行腹式呼吸鍛煉、戒煙、霧化吸入，并預防性應用抗生素和祛痰解痙藥物，改善肺通氣；糖尿病患者無論是用長效胰島素或口服降糖藥，均應術前3～7d使用或改用正規(guī)胰島素餐前皮下注射，控制血糖接近正常水平；低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等均應在術前得到及時糾正。通過以上措施力爭將患者機體調(diào)整至最佳狀態(tài)再行手術治療。

1.3.2 選擇合理的手術方式 外科手術是老年結(jié)直腸癌患者的首選治療方法，單獨就老年而言并不能作為評價手術死亡率和預后的指標［3］?？偟闹委熢瓌t是在挽救生命和保證手術安全的前提下，盡量減少并發(fā)癥和死亡率，力爭切除腫瘤，解除梗阻，提高生活質(zhì)量［4］。我們依據(jù)患者全身情況及病變范圍實行個體化治療：對一般情況好，估計可耐受手術者實行根治術；不能切除者可采用造瘺或短路手術；于腹膜反折以下的直腸癌可采用Hartmann手術；對梗阻性高齡結(jié)直腸癌患者，如腫瘤能切除，可行遠端封閉近端造瘺術或吻合術；如腫瘤不能切除，可行腫瘤近腸管袢式造瘺成短路手術；術中可采用5－Fu溫熱化療。對腹腔有局限轉(zhuǎn)移灶者，有條件可行聯(lián)合臟器切除。本組130例患者，僅7例出現(xiàn)圍手術期死亡，死亡率占5.4%，表明手術是安全可行的。

1.3.3 嚴密的術后監(jiān)護 術后常規(guī)心電監(jiān)護24～48h，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，準確記錄出入量，合并心血管疾病者術后3d常規(guī)靜滴西地蘭0.2g／d，防止心源性猝死的發(fā)生，運用輸液泵調(diào)節(jié)輸液速度，監(jiān)測中心靜脈壓1次／6h。鼓勵患者咳嗽排痰，必要時予吸痰或氣管切開，糖尿病患者術后監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體并據(jù)此調(diào)節(jié)胰島素的用量和滴速，每3～4h測血糖1次，術后血糖應控制在9.8 mm／L以下。合并高血壓者，在應用降壓藥過程中應嚴密觀察血壓變化。用PCA鎮(zhèn)痛泵者注意觀察有無低血壓發(fā)生。

1.3.4 加強術后并發(fā)癥的防治 （1）肺部感染：由于高齡患者術前多伴有慢性肺部疾病，肺功能減退，手術可引起呼吸容量減少，造成呼吸增快變淺［5］，再加上切口疼痛，患者不敢咳嗽，呼吸道痰液多、黏稠、不易排出。因此，術前鼓勵患者做深呼吸、吸氧。術后鼓勵患者咳痰、叩背、翻身，采用霧化吸入，有利于痰液的排除。盡可能縮短胃管留置時間，減少因胃管長期留置引發(fā)肺部感染的可能。本組只發(fā)生6例肺部感染。較文獻報告的發(fā)生率低，說明加強呼吸道護理，對于減少肺部并發(fā)癥具有重要意義。（2）切口液化、感染和裂開：該并發(fā)癥在結(jié)直腸癌手術中為最常見并發(fā)癥。主要原因為術中皮下脂肪層被電刀過渡燒灼及此類手術術野易被細菌污染切口［6］，加上高齡患者免疫功能低，組織愈合能力差。因此，我們認為開腹切口盡量取經(jīng)腹直肌或旁正中切口，術中皮下脂肪層不用電刀切開，必要時行切口減壓縫合，常規(guī)應用腹帶；術后密切觀察切口敷料是否滲血、滲液，有污染時要隨時更換。體溫持續(xù)高于38.5℃，可能并發(fā)感染，應積極找出原因，及時處理。本組共發(fā)生17例，經(jīng)抗感染、換藥等處理全部痊愈出院。（3）吻合口漏：該并發(fā)癥后果往往較嚴重，重在預防。術前充分腸道準備。術后密切觀察病情變化：①體溫的變化，術后體溫持續(xù)高熱或下降后又升至38～39℃。②骶前引流液引出混濁膿樣或糞便樣引流物。③術后一周仍訴腹痛，部位不明確，有時伴有腹膜刺激癥如壓痛、反跳痛等，應考慮有吻合口漏的發(fā)生。如術后3d內(nèi)出現(xiàn)及時腸造口。本組2例低位直腸癌術后1周出現(xiàn)吻合漏，炎癥局限，經(jīng)保持引流管通暢，禁食，持續(xù)胃腸減壓，抗感染，靜脈高營養(yǎng)支持，2周后漸自愈。

1.4 結(jié)果 痊愈好轉(zhuǎn)出院123例，圍手術期死亡7例，5例死于多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF），1例死于心肌梗死，1例死于肺功能障礙。術后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥35例，其中切口感染10例，液化4例，肺部感染6例，傷口裂開3例，泌尿系感染4例，吻合口漏2例，急性心梗1例，輕度心衰2例，造口并發(fā)癥3例。

2 討 論

高齡結(jié)直腸癌的臨床特點：由于老年人各主要臟器功能減退，應激反應遲鈍，常并有痔等疾病，致使部分老年人對便血、大便習慣改變，腹部不適等結(jié)直腸癌早期表現(xiàn)不重視，因而具有就診時間晚，誤診率高（本組初診誤診率為26.9%），伴隨疾病多（本組合并癥占83.1%）等特點，常伴發(fā)梗阻、貧血、營養(yǎng)不良等［7］。而且，高齡患者常伴有心、腦、肺、腎等重要臟器的器質(zhì)性改變，對手術的耐受性明顯降低，圍手術期危險因素增多，術后并發(fā)癥及死亡率增多。因此，我們認為：重視圍手術期處理，充分做好術前準備，選擇合理的手術方式，嚴密的術后監(jiān)護，積極預防并發(fā)癥，是提高療效，降低病死率的關健，高齡不是手術禁忌。

［1］Miyakura Y，Togashi K，Konishi F，et al.Appropriate operation for elderly Coloretal Cancer Patients based upon an assessment of preoperative risk factors［J］.surg Today，2003，33：498－503.

［2］呂其安，張明偉，魏蘭杰，等.高齡大腸癌外科治療［J］.腫瘤防治雜志，2002，9（3）：318－319.

［3］Leslic A，Streele RJ.Management of Coloretal Cancer［J］.Postgrad Med J，2002，78：473－478.

［4］徐新，孫淑明，劉婉秀，等.老年大腸癌的特點和術式探討［J］.實用醫(yī)學雜志，2004，20：435－436.

［5］程一霓，黃華蘭，李曉勤，等.高齡大腸癌術后并發(fā)癥的預防及護理對策［J］.實用護理雜志，1999，15（3）：27.

［6］張兆明，孟榮貴，王顥，等.80歲以上老年大腸癌50例圍手術期治療體會［J］.第二軍醫(yī)大學學報，2006，27（11）：1271.

［7］Smith JJ，Lee J，Burke C，et al.Major Colorectal Cancer resection should not be denied to the elderly［J］.Eur.J surg oncol，2002，28：661－666.