婦科圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的干預(yù)對照研究

朱燕霞 ，馮 翰，張 琴

（景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院a.藥劑科；b.婦產(chǎn)科 江西 景德鎮(zhèn) 333000）

在我國,抗菌藥物的不合理使用問題十分嚴(yán)重,為探索一個有效、可行的手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的干預(yù)模式，景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院自2011年起開展了婦科圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的干預(yù)研究，使本院婦科圍手術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用趨于合理、規(guī)范。報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從本院婦科2010年1—12月（干預(yù)前）出院的手術(shù)病歷中隨機抽取140份病例作為非干預(yù)組，2011年1—12月（干預(yù)后）出院的手術(shù)病歷中隨機抽取140份病例作為干預(yù)組，均剔除計劃生育和產(chǎn)科病例。參照文獻［1］標(biāo)準(zhǔn)將婦科手術(shù)按切口分類：非干預(yù)組Ⅰ類切口60例，Ⅱ類切口60例，Ⅲ類切口20例；干預(yù)組Ⅰ類切口60例，Ⅱ類切口60例，Ⅲ類切口20例。2組患者在年齡﹑切口分類及手術(shù)持續(xù)時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具可比性，見表1。

表1 2組患者基本情況比較±s

表1 2組患者基本情況比較±s

*P<0.05與非干預(yù)組相比。

組別 n 年齡/歲 總住院時間t/d術(shù)后住院時間t/d手術(shù)持續(xù)時間t/min非干預(yù)組 140 38.5±6.2 6.3±2.2 4.8±1.2 60.6±12.8干預(yù)組 140 40.5±6.9 5.1±2.0* 3.9±1.1* 61.2±12.6

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn)

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》制定婦科圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性的評價標(biāo)準(zhǔn)。1）術(shù)前預(yù)防用藥時機：婦科圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的時機應(yīng)于手術(shù)前30 min內(nèi)或麻醉開始時注入靜脈，至少應(yīng)在術(shù)前≤2 h內(nèi)應(yīng)用為合理。2）術(shù)中追加：如果手術(shù)時間超過3 h，或失血量大（＞1 500 mL），即術(shù)中追加第2劑為合理。3）術(shù)后預(yù)防用藥療程：Ⅰ類切口不用或24 h內(nèi)停藥；Ⅱ類切口48 h內(nèi)停藥；Ⅲ類切口3～7 d內(nèi)停藥為合理。

抗菌藥物品種選擇：婦科Ⅰ類、Ⅱ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物推薦第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道時可加用甲硝唑，如頭孢唑林鈉+甲硝唑或頭孢呋辛（也可加甲硝唑）；頭孢噻肟或頭孢曲松為第3代頭孢菌素，作為婦科圍術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)視情況而定，當(dāng)考慮可能發(fā)生手術(shù)部位感染時，才選擇使用。Ⅲ類切口根據(jù)污染菌情況，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，可限制性選用第3代頭孢菌素。另外，婦科圍手術(shù)期用藥也可選擇其他頭孢菌素類或青霉素類或喹諾酮類等藥物（β-內(nèi)酰胺類過敏時），只要其抗菌譜能覆蓋手術(shù)部位的可能污染菌，但不應(yīng)選用萬古霉素、亞胺培南/西司他丁。

抗菌藥物的給藥劑量：Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量為頭孢唑啉1～2 g，頭孢拉定1～2 g，頭孢呋辛 1.5 g，頭孢曲松 1～2 g，甲硝唑 0.5 g。

抗菌藥物給藥方式、間隔時間和給藥途徑等，參照2005年版《中國藥典·臨床用藥須知》及藥品說明書。

1.3 評價方法

根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容設(shè)計相應(yīng)的調(diào)查表格，包括患者姓名、病例號、住院號、性別、年齡、入院時間、診斷、所用抗菌藥物品種、劑量、給藥方法、起止時間、手術(shù)名稱、切口類型、應(yīng)用指征、血尿常規(guī)、肝腎功能、經(jīng)治醫(yī)師、用藥合理性分析與評價等逐項填寫，對照干預(yù)前后婦科圍手術(shù)期抗菌藥物用藥指征、藥物品種選擇、圍手術(shù)期用藥時機、術(shù)后用藥時間、聯(lián)合用藥等方面的差別，評估干預(yù)效果。

1.4 干預(yù)措施

采取宣傳教育、技術(shù)和行政干預(yù)相結(jié)合的用藥干預(yù)措施，制定《我院婦科圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)》（簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》），并于2011年1月1日正式實施。在《標(biāo)準(zhǔn)》實施前，對2010年1—12月份婦科出院的手術(shù)病歷隨機抽取140份病歷，回顧性調(diào)查圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，分析不合理應(yīng)用存在的問題，進行統(tǒng)計、分析，將結(jié)果及時反饋給婦科和本院合理用藥監(jiān)督小組（由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、預(yù)防保健科、藥劑科組成），本院合理用藥監(jiān)督小組針對婦科召開督導(dǎo)反饋會議，組織婦科臨床醫(yī)師開展圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物專題講座，普及圍手術(shù)期合理用藥概念，加強婦科藥學(xué)查房與藥師干預(yù)。每月根據(jù)《婦科圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)》對婦科圍手術(shù)期用藥進行監(jiān)測督導(dǎo)。檢查的前階段，如發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，積極與醫(yī)師溝通，從合理用藥的專業(yè)知識方面進行技術(shù)干預(yù)；檢查后階段，如仍有違反合理用藥規(guī)定的醫(yī)療行為，對責(zé)任人每一項扣罰相應(yīng)的質(zhì)控分?jǐn)?shù)。經(jīng)督導(dǎo)檢查指正，仍不能正確應(yīng)用，且超過3次以上，按質(zhì)控分?jǐn)?shù)的3倍扣分并停職培訓(xùn)學(xué)習(xí)直至考試合格再上崗。月底根據(jù)質(zhì)控分?jǐn)?shù)對醫(yī)務(wù)人員進行績效考核及獎懲，從行政和技術(shù)層面推動抗菌藥物在圍手術(shù)期的合理應(yīng)用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用時間分布見表2—3，結(jié)果顯示，干預(yù)組用藥時間較非干預(yù)組明顯縮短（P<0.01）；干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用例次排序列前5位的藥品統(tǒng)計見表4；干預(yù)前、后抗菌藥物不合理用藥原因見表5；干預(yù)前、后抗菌藥物費用見表6。

表2 干預(yù)前抗菌藥物應(yīng)用時間分布 例

表3 干預(yù)后抗菌藥物應(yīng)用時間分布 例

表4 干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用例次排序列前5位的藥品統(tǒng)計

表5 干預(yù)前、后抗菌藥物不合理用藥原因

表6 干預(yù)前、后抗菌藥物費用比較±s，元

表6 干預(yù)前、后抗菌藥物費用比較±s，元

*P<0.01與非干預(yù)組相比。

組別 n 平均住院費用平均藥品費用平均抗菌藥物費用非干預(yù)組 140 3 855.41±982.41 723.56±168.20 303.82±82.33干預(yù)組 140 3 652.23±899.12 651.67±146.51 178.53±51.24*

3 討論

3.1 干預(yù)措施的可行性和有效性

圍手術(shù)期抗菌藥物的使用有效地降低了手術(shù)部位感染的發(fā)生率，挽救了無數(shù)人的生命，但是近年來，隨著抗菌藥物新品種的增多和經(jīng)濟利益的驅(qū)使，濫用抗菌藥物的情況較為突出，由此引發(fā)了細(xì)菌耐藥菌株的增長、醫(yī)療費用增加以及藥源性疾病增多等一系列問題。如何合理使用抗菌藥物，使抗菌藥物的使用真正做到安全、有效、經(jīng)濟，盡可能地降低各種不安全因素及不合理的費用，是本課題組開展婦科圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)研究的最終目的。本研究結(jié)果顯示,與干預(yù)前相比，干預(yù)后患者住院時間明顯縮短（P<0.05），用藥時間亦明顯縮短（P<0.01），抗菌藥物費用明顯下降（P<0.01） ,體現(xiàn)了干預(yù)措施的可行性和有效性。住院時間縮短，必將加快病床周轉(zhuǎn)率，所以，雖然患者住院費用降低,但全科的總收入能有一定保證，如果再將可能用于治療藥物不良反應(yīng)的費用計入，可以肯定，合理用藥有助于醫(yī)院收入含金量的增高。這樣既有利于患者和國家，也有利于醫(yī)院，是合理利用有限醫(yī)療資源的理想結(jié)果［2］。

3.2 不合理用藥原因分析

干預(yù)前不合理使用抗菌藥物的問題主要是預(yù)防用藥療程過長、用藥時機不當(dāng)、用藥品種選擇不當(dāng)、給藥間隔不正確等。而干預(yù)后不合理使用抗菌藥物的問題主要是用藥時機不當(dāng)和療程過長。造成這些不合理現(xiàn)象的原因有很多，其中主要是醫(yī)師對圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的認(rèn)識和理解、不良的用藥習(xí)慣、不必要的擔(dān)心和社會因素等。因此干預(yù)重點就是向醫(yī)師們宣講圍手術(shù)期抗菌藥物用藥指南。1）預(yù)防用藥的時機和療程:本研究顯示干預(yù)前后預(yù)防用藥給藥時機不當(dāng)和療程過長是十分突出的問題。按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，如需預(yù)防用藥者最佳時間應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。預(yù)防用藥的療程一般認(rèn)為術(shù)后48 h未感染的切口，再繼續(xù)使用抗菌藥物已不必要，術(shù)后長時間用藥并不能降低傷口感染率，只會增加醫(yī)院感染的機會，加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［3－4］。 通過干預(yù)，本院預(yù)防用藥給藥時機不當(dāng)由干預(yù)前的27.8%，下降為干預(yù)后的8.5%，療程過長由干預(yù)前的72.9%，下降為干預(yù)后的26.7%。2）正確選擇預(yù)防用藥品種：預(yù)防用藥品種選擇不當(dāng),是干預(yù)前不合理用藥的另一個較為突出的問題。引起手術(shù)切口部位感染主要是金黃色葡萄菌及凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌等G+球菌引起，為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)選擇能覆蓋大多數(shù)病原菌的抗菌藥物［5］。哌拉西林/舒巴坦是廣譜青霉素加酶抑制劑的復(fù)合制劑，對G－菌的作用突出，毒性低，多用于G－菌嚴(yán)重感染，用于預(yù)防手術(shù)感染并不占有優(yōu)勢，不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率［6］。干預(yù)前40例次（構(gòu)成比為28.6%）選用哌拉西林/舒巴坦作為預(yù)防用藥，通過干預(yù)，預(yù)防用藥品種選擇不當(dāng)?shù)膯栴}基本得到了解決。3）給藥間隔不正確：干預(yù)前有14例次使用頭孢唑啉鈉及頭孢噻肟鈉，給藥間隔不正確（1次·d－1用藥）［7］。 對時間依賴性，無 PAE、血漿消除半衰期短的β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物決定其療效的是血清藥物濃度高于最低抑菌濃度的持續(xù)時間，由于半衰期較短，在體內(nèi)代謝及排泄較快，1次·d－1的使用頻率使得大部分時間血藥濃度低于最低抑菌濃度，根本無法達到平穩(wěn)有效藥物濃度的目的，達不到殺菌的效果，甚至有使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的可能。通過干預(yù)，使用頭孢唑啉鈉及頭孢噻肟鈉給藥間隔不正確問題基本得到了解決，給藥次數(shù)由 1 次·d－1改為 2次·d－1。

綜上所述，本研究的干預(yù)模式是有效、可行的，在本院進行干預(yù)試驗的1年后，各項指標(biāo)均較干預(yù)前有顯著改善。但是也應(yīng)看到，合理用藥工作是一個十分艱巨而漫長的工作，不合理用藥問題不是一個課題、短時間內(nèi)就能解決的，需要長期堅持下來，不斷地進行宣傳教育、監(jiān)督和檢查。需要臨床醫(yī)師與藥師相結(jié)合，共同努力，推動圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理化、規(guī)范化。

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