臨床路徑在急性ST段抬高型心肌梗死患者急診搶救中的應用

陳玉蘭，吳潔華，胡 敏

（南昌大學第二附屬醫(yī)院急診科，南昌 330006）

對于急性ST段抬高心肌梗死患者而言，盡早實施心肌再灌注對于挽救心肌和降低病死率至關重要［1］。目前，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療已成為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的首選再灌注方法。但前提是患者就診至球囊擴張時間應控制在90min之內［1］。以往臨床實踐中，多數(shù)STEMI患者從入急診室至實施直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的搶救過程較繁瑣，不利于爭取搶救時機。2009年12月至2010年12月，南昌大學第二附屬醫(yī)院急診科對急性心肌梗死患者施行臨床路徑管理，并將臨床路徑的概念引入到急性心肌梗死患者的急診搶救治療中，取得較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科進行搶救的STEMI患者60例，均符合STEMI診斷標準［2］。其中前間壁心肌梗死24例，廣泛前壁心肌梗死21例，下壁心肌梗死15例；發(fā)病至入院的時間為0.5～11 h。將60例患者按隨機數(shù)字表法分為2組，每組30例。接受臨床路徑護理的患者為觀察組，男22例，女8例，年齡36～87歲，平均（58.1±3.1）歲。未能進入臨床路徑的患者為對照組，男 23 例，女 7 例，年齡 37～85 歲，平均（57.6±2.9）歲。2組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時間、梗死部位、心功能分級等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 STEM I的診斷依據(jù)

1）持續(xù)劇烈胸痛＞30min，且含服硝酸甘油不能緩解；2）相鄰2個或2個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mV；3）心肌損傷標記物異常升高（注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始）。

1.3 方法

對照組按常規(guī)醫(yī)囑、急性心肌梗死護理常規(guī)進行護理，沿用傳統(tǒng)的治療模式。患者進入搶救室后，采用臥床休息、高流量給氧，根據(jù)醫(yī)囑有效止痛、鎮(zhèn)靜，心電、血壓監(jiān)護，做好基礎護理、觀察病情等。在治療、護理、檢查項目等方面不做統(tǒng)一規(guī)定。觀察組按中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的急性ST段抬高型心肌梗死臨床路徑［衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）111號］實施治療和護理，本實施過程貫穿于整個住院期間，可以分為9個階段。每一階段均有主要診療工作、重點醫(yī)囑、主要護理工作、病情變異記錄、護士簽名、醫(yī)師簽名等為主要內容的觀察表。其中急診科分3個階段，主要護理工作如下。

1）到達急診科 0～10 min：建立靜脈通路，給予吸氧；實施重癥監(jiān)護、做好除顫準備；配合急救治療；靜脈抽血準備，完成護理記錄；指導家屬完成急診掛號、交費和辦理入院手續(xù)等工作。

2）到達急診科11～30 min：按急性心肌梗死常護理，完成護理記錄；特級護理；觀察并記錄溶栓過程中的病情變化及救治過程；配合監(jiān)護和急救治療；配合急診PCI術前準備；做好急診PCI患者轉運準備。

3）到達急診科31～90 min：急性心肌梗死護理常規(guī)；特級護理，完成護理記錄；配合溶栓治療監(jiān)護、急救和記錄；配合直接PCI觀察、監(jiān)護、急救和記錄；做好轉運回CCU的準備。

觀察組患者自入搶救室開始就進入臨床路徑，采用制訂好的臨床路徑護理程序進行護理。值班護士根據(jù)患者的不同情況，按照臨床路徑針對性地進行綜合護理。已執(zhí)行的在臨床路徑護理表上打“√”，未執(zhí)行的不填寫。

1.4 觀察指標

觀察2組患者再灌注治療術前的搶救時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組患者從接診到進入心臟介入室進行靜脈溶栓開始時間及直接冠狀動脈介入治療的術前搶救時間均較對照組明顯縮短。見表1。

表1 2組患者術前急診搶救時間的比較±s，t/m in

表1 2組患者術前急診搶救時間的比較±s，t/m in

*P＜0.05與對照組比較。

組別 n 最長搶救時間 最短搶救時間 平均搶救時間對照組 30 77.8±2.3 29.2±1.1 53.6±2.5觀察組 30 56.6±3.3* 18.8±1.2* 36.2±3.6*

3 討論

近年來我國急性心肌梗死的發(fā)病率一直呈明顯上升趨勢，已接近國際上的平均水平。對于STEMI患者的治療關鍵是盡早、充分、持續(xù)地開通梗死部位的相關血管，挽救瀕死的心肌，防止遠期左室重構的發(fā)生，降低病死率，改善左心功能［1］。介入治療的成功率主要取決于患者到達急診室至開始首次球囊擴張的時間［1］。隨著介入至發(fā)病時間的延長，病死率相應增加。所以在急診搶救治療中，盡量縮短就診至再灌注治療的時間，盡早開通梗死的相關動脈就是治療的關鍵。AMI搶救強調“時間就是心肌，時間就是生命”的治療理念，急診PCI目標是患者door to balloon 時間控制在 90min 之內［3］。

臨床路徑是指由醫(yī)生、護士和其他人員對特定的診斷和手術作出最適當?shù)?、有順序的和有時間性的醫(yī)護計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫(yī)護質量［4］。國外十幾年的實踐證明：臨床路徑的實施，對于縮短患者平均住院日、限制醫(yī)療費用增長、規(guī)范診療護理手段、加強醫(yī)護合作、提高患者滿意度等方面都能起到積極作用［5］。

應用臨床路徑，改變了傳統(tǒng)的護理方法，規(guī)范了診療護理程序，加強醫(yī)護合作，護士不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后再進行護理，而是有序、有計劃、有預見性地進行護理。在進行搶救的同時，護士對患者的治療、護理計劃做到心中有數(shù)，迅速而準確地為患者實施各項有效的搶救措施，贏得了再灌注治療的時間；同時還可以訓練新的護理人員，使之在短期內掌握醫(yī)護規(guī)范和診療流程，提高了工作主動性，減少差錯事故的發(fā)生，從而避免了由于少數(shù)低年資護士，業(yè)務水平低、經(jīng)驗不足而造成的遺漏和疏忽，增強了護理人員的工作責任感和服務質量，有效地提高了護理質量，同時也贏得了患者及家屬的信任，提高了對護理工作的滿意度。

綜上所述，臨床路徑的開展對于規(guī)范護理工作流程、提高工作效率、保證護理質量等方面有很大的作用，并提供了新的醫(yī)療管理模式。通過引入臨床路徑，可以發(fā)揮醫(yī)療、護理的優(yōu)勢互補，在保證醫(yī)療質量的同時更好地創(chuàng)造經(jīng)濟效益，達到社會效益與經(jīng)濟效益雙豐收［6］。與此同時，對急診科的護士提出了更高更新的要求，應積極參與臨床路徑的管理，不斷學習新知識、新理念、新技術，提高急診搶救能力、應變能力和各種綜合能力，使急性心肌梗死患者真正得到最及時、有效及安全的救護。

［1］ 劉燕青.急診心臟介入術術前時間的管理［J］.護理研究，2004，18（11）：1940-1941.

［2］ 中華醫(yī)學會心血管病分會，中華心血管雜志編輯委員會，中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29（12）:710-715.

［3］ 陳冬梅.急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）綠色通道的急救護理［J］.中國現(xiàn)代護理雜志，2009（21）:2068-2068.

［4］ 祝振忠，王海英，程捷.臨床路徑在急性ST段抬高型心肌梗死中的應用及效果［J］.中外醫(yī)療，2008，27（31）：16-18.

［5］ 市川幾惠，楊立群.臨床路徑在日本的應用［J］.國外醫(yī)學：護理學分冊，2002，21（8）:373-374.

［6］ 王若喬，葉志霞.臨床路徑研究現(xiàn)況與展望［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（2）:125-126.