醫(yī)院評審主體模式的探討

■ 陳 曄 尹 暢 馬麗平

1 海外醫(yī)院評審主體模式概況

從世界范圍來看，美國、加拿大、澳大利亞、英國、德國、日本、泰國、我國臺灣、巴西和南非這10個國家（地區(qū)）的醫(yī)院評審工作開展的較為成熟，各有特色，在當?shù)鼐哂幸欢ù硇?，故本文從醫(yī)院評審的起源、承擔(dān)機構(gòu)（開展項目）、機構(gòu)性質(zhì)、籌資模式和管理模式這幾個方面對其評審主體進行了總結(jié)，詳見表1。

從這10個國家（地區(qū)）的文獻對比中可以看出，除英國、德國和巴西（資料不全）之外，所有國家（地區(qū)）的醫(yī)院評審都采用了獨立的、非政府、非營利性質(zhì)的主體模式。而在這些國家（地區(qū)）中，除美國的醫(yī)院評審和衛(wèi)生行政部門沒有關(guān)系，是純自由的和市場化的之外，其他國家（地區(qū)）的評審工作均要在衛(wèi)生行政部門的委托下進行。英國和德國分別采用政府作為評審主體以及營利性質(zhì)的公司作為評審主體的模式。

評審機構(gòu)的籌資渠道有政府預(yù)算，如英國、巴西；有營利性評審收費，如德國；有非營利性的評審收費和捐款，如南非、日本。

管理模式以理事會居多，如美國、德國、澳大利亞和南非。理事會多由行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、保險公司、科研機構(gòu)、消費者代表等利益相關(guān)方組成。政府作為評審主體的國家相應(yīng)的采用行政管理的模式開展評審工作，如英國。

2 國外醫(yī)院評審主體模式分析

國內(nèi)外的醫(yī)院評審機構(gòu)，無外乎三種類型：完全獨立的醫(yī)院評審機構(gòu)，如美國、德國；受政府委托的“第三方”醫(yī)院評審機構(gòu)，如泰國；衛(wèi)生行政部門承擔(dān)評審工作，如英國［17］。

2.1 以獨立的第三方作為評審主體

這種模式是目前被采用最廣泛的方式。首先作為第三方，其評審無論是著重于醫(yī)院績效或者患者安全都不容易受到利益或行政指令的影響，更能夠代表公眾權(quán)益，評審結(jié)果的公信力比較高。其次，承擔(dān)評審任務(wù)的多為科研機構(gòu)或?qū)I(yè)的學(xué)術(shù)團體，能夠為評審提供必要的技術(shù)支撐，從根本上保障評審的科學(xué)性。再次，其評審目標多為促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的提高，評審結(jié)果不具有處罰性，醫(yī)院易于配合和接受，有利于保障評審的真實性。

表1 各國（地區(qū)）評審主體模式比較

如果是非營利性質(zhì)的機構(gòu)，其資金來源和儲備不充足，可能會對評審工作造成一定影響。如JCAHO的國際部開展的許多海外項目中可能存在著放寬評審標準以吸引更多醫(yī)院參加評審的問題。由于其資金很多來源于商業(yè)提供者和保險公司的捐助，可能會對其構(gòu)成一定影響。而且學(xué)術(shù)團體中許多參與評審的專家均同時在各大醫(yī)療機構(gòu)任職，因此如何制定合理的評審制度規(guī)避評審員人為的偏向性，真正保證第三方的公正和公平，是一直都在探討和研究的問題。如果是營利性質(zhì)的機構(gòu)，其本身具有的營利性質(zhì)可能會對評審結(jié)果造成影響，從而導(dǎo)致評審公信力的下降。

2.2 受政府委托的“第三方”作為評審主體

這種由政府委托第三方機構(gòu)承擔(dān)的模式有以下幾點優(yōu)勢。第一，引入第三方對醫(yī)院進行評審和監(jiān)督，能夠更好地保證評審的公平性，同時受政府委托又使得評審具有很高的權(quán)威性；第二，建立了實體機構(gòu)，無論從組織機構(gòu)還是人員上都能對評審工作的長期穩(wěn)定開展進行保障；第三，將政府從繁瑣的技術(shù)工作中抽離出來，使其能夠真正地利用醫(yī)院評審的工具對醫(yī)院的整體績效進行監(jiān)督和管理；第四，第三方組織是一個專業(yè)化的組織，它具有專業(yè)化的醫(yī)院評審隊伍，這不僅有助于醫(yī)院評審標準的科學(xué)設(shè)計，而且有助于評審結(jié)果的準確性和咨詢服務(wù)的規(guī)范性［17］。

但是，一般來講，在這種模式下評審辦法的制定、評審標準的更迭、評審員的任免、評審結(jié)果的發(fā)布都需要經(jīng)過政府批準，管理的層級多，制定和審批的周期長，不利于評審辦法和標準的及時更新。評審標準的制定亦會受到當時衛(wèi)生政策的影響，可能會引起重點內(nèi)容的變化，影響評審標準的延續(xù)性。評審結(jié)果也可能會受到行政指令的干涉，而降低其科學(xué)性、公平性和可比性。

2.3 以政府作為評審主體

政府的重視和參與對于一個經(jīng)濟欠發(fā)達或評審開展較晚的國家（地區(qū)）評審工作的開展非常重要。政府擁有在短時間內(nèi)調(diào)動優(yōu)勢資源的能力，可以迅速有力地將評審工作開展起來。而且政府作為主導(dǎo)機構(gòu)可以更好的把控評審的引導(dǎo)方向，可以在支付程序中優(yōu)先選擇通過評審的項目，并將評審作為促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的工具更好地利用。

評審工作專業(yè)復(fù)雜、細致繁瑣，需要有大量的人力支持，一般的政府機構(gòu)的人員配置難以達到日常評審工作的需求。如果采取臨時組建專家組的方式，又會引起一系列的問題，如評審員不固定，評審的隨機性大，質(zhì)量難以保證。而且公立醫(yī)院一般都歸屬政府管理，再由政府組織評價難以保證其公正性。政府評價的結(jié)果往往又和醫(yī)院的人財物的配置掛鉤，容易出現(xiàn)醫(yī)院弄虛作假的現(xiàn)象。政府的換屆選舉也會影響到醫(yī)院評審重點關(guān)注領(lǐng)域的持續(xù)和穩(wěn)定。

3 我國醫(yī)院評審主體模式概況

從1989年開始，我國的醫(yī)院評審工作走過了20余年的歷程。在第一周期全國范圍內(nèi)的醫(yī)院評審中，我國主要采用了衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的評審主體模式，即由衛(wèi)生行政部門負責(zé)評審的組織和領(lǐng)導(dǎo)，部、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、設(shè)區(qū)的市（地區(qū)）、縣（區(qū)、市）四級衛(wèi)生行政部門各自成立各級的醫(yī)療機構(gòu)評審委員會［20］具體進行評審工作。各級評審委員會均為虛設(shè)機構(gòu)，主要由相關(guān)專家組成，這些專家多為醫(yī)院的工作人員，平時在醫(yī)院工作，評審時受衛(wèi)生行政部門委托進行評審工作。經(jīng)過10年的實踐，這種模式的評審工作被暫停。究其原因，除了評審本身在方法和標準中存在的缺陷之外，還和衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的評審主體模式相關(guān)。我國的醫(yī)療機構(gòu)絕大部分都是公立機構(gòu)，由衛(wèi)生部進行評審就會存在“既是運動員，又是裁判員”之嫌，缺乏其他利益相關(guān)部門的監(jiān)督，所以難以保證其公平公正。而且醫(yī)療機構(gòu)評審委員會是虛設(shè)機構(gòu)，評審員不固定，難以保證其對標準把握的一致性和開展工作的穩(wěn)定性，進而對評審質(zhì)量造成影響。

在衛(wèi)生部主要醫(yī)院評審工作暫停之后，部分省市仍進行醫(yī)院評審工作，例如浙江省。而江蘇省用基本現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)代替醫(yī)院評審，但依然是衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)院評審主體。2008年海南成立了“海南省醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心”，該中心不具有法人資格，組建監(jiān)管中心的決策是由省衛(wèi)生廳做出的，其設(shè)施設(shè)備和運行費用由省衛(wèi)生廳承擔(dān)，衛(wèi)生行政部門對監(jiān)管中心實施科層制管理方式［21］。2009年上海市衛(wèi)生局對醫(yī)院評審組織進行了進一步的探討，委托上海市醫(yī)院協(xié)會組建上海市醫(yī)院綜合評價（評審）中心，具體負責(zé)醫(yī)院評審工作［22］。中心在上海市醫(yī)院綜合評價（評審）委員會和辦公室的領(lǐng)導(dǎo)下，有10名專職人員［23］，實質(zhì)也是衛(wèi)生行政部門對中心實施科層制管理。這兩個省市只是停留在第三方監(jiān)管，還不是第三方機構(gòu)評審。但第三方監(jiān)管和政府委托第三方機構(gòu)評審具有類似的職能和優(yōu)勢。

2011年，衛(wèi)生部在發(fā)布的《醫(yī)院評審暫行辦法》中明確提出評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu)，這是從國家政策層面第一次認可衛(wèi)生行政部門委托的第三方評審機構(gòu)。至于衛(wèi)生行政部門委托的第三方評審機構(gòu)與衛(wèi)生行政部門之間的關(guān)系是隸屬關(guān)系還是合同關(guān)系，有待于進一步的探討。

4 我國醫(yī)院評審主體模式探討

2011年衛(wèi)生部相繼發(fā)布《三級綜合醫(yī)院評審標準》、《醫(yī)院評審暫行辦法》和《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》等文件，預(yù)示著中國醫(yī)院評審進入常態(tài)化進程，因此需要對醫(yī)院評審長效機制進行研究。醫(yī)院評審主體模式是醫(yī)院評審長效機制的主要影響因素之一。

目前衛(wèi)生部在衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所設(shè)有衛(wèi)生部醫(yī)院評價評審項目辦公室，辦公室在衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司領(lǐng)導(dǎo)下工作，專職人員少，承擔(dān)組織起草各級各類醫(yī)院評審標準以及相關(guān)信息監(jiān)測等職能，衛(wèi)生部對辦公室的管理是科層制管理。面對全國的醫(yī)院評審工作，需要做的工作很多，專業(yè)性要求高，不僅需要專業(yè)組織開展醫(yī)院評審工作的政策研究、制度設(shè)計、標準制定和修訂，同時需要一個專業(yè)組織負責(zé)對醫(yī)院迎接評審，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全提供咨詢輔導(dǎo)服務(wù)，以確保醫(yī)院評審的長效機制。因此建議借鑒國外大部分國家（地區(qū)）的模式建立非政府、非營利性的第三方評審機構(gòu)，建立國家醫(yī)院評審研究院或研究所，在衛(wèi)生部的指導(dǎo)、監(jiān)督下承擔(dān)以上這些職能。作為政府服務(wù)的公共實體，對政府負責(zé)，由政府籌資，這是行政改革的一個趨勢。西方國家20世紀90年代行政改革的一個基本主題就是以“決策”與“執(zhí)行”相分離原則，推行“執(zhí)行機構(gòu)”化改革［24］。衛(wèi)生行政部門和國家醫(yī)院評審研究院（所）機構(gòu)不是隸屬關(guān)系，轉(zhuǎn)為契約關(guān)系，對它進行監(jiān)督，衛(wèi)生行政部門主要發(fā)揮決策作用。

各省衛(wèi)生行政部門在此次醫(yī)院評審工作中多數(shù)成立了醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，衛(wèi)生廳醫(yī)管處設(shè)立辦公室，組建醫(yī)院評審專家委員會，負責(zé)醫(yī)院評審的具體實施，與第一周期評審工作的組織架構(gòu)基本一致。只有上海市衛(wèi)生局組建了上海市醫(yī)院綜合評價（評審）中心具體負責(zé)醫(yī)院評審實施，以“第三方監(jiān)管”模式探索醫(yī)院評審的不同主體模式。經(jīng)過兩年多的運行，初顯成效，提高了評審效率，減少了行政影響，規(guī)范了評審工作，增加了評審結(jié)果的公信力。我國幅員廣闊，各地經(jīng)濟文化差異較大，政府決策能力和執(zhí)行能力也不盡相同，應(yīng)該根據(jù)各地的具體情況，探索符合本地區(qū)的醫(yī)院評審主體模式。

醫(yī)院評審組織的籌資是保證醫(yī)院評審組織正常運行的另一個關(guān)鍵因素。在1995年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》第四十四條規(guī)定：“申請評審的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向評審委員會繳納評審費，評審費只能用于開展醫(yī)療機構(gòu)評審活動的正常支出，評審委員會對醫(yī)療機構(gòu)的不定期重點檢查不另行收費?！钡诘谝恢芷谶@部分評審費只是包括評審專家的住宿費和專家費，不包括醫(yī)院評審委員會運營費。為了確保醫(yī)院評審工作的長效機制，醫(yī)院評審組織的籌資可以借鑒國外經(jīng)驗，來自捐款或收取包括運營費在內(nèi)的評審費。

為了醫(yī)院評審工作的常態(tài)穩(wěn)定發(fā)展，我們在醫(yī)院評審主體模式上不僅要構(gòu)建評審組織，而且要探索合理的、適合我國國情的籌資渠道來保障評審組織的正常運行。

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［20］衛(wèi)生部.關(guān)于下發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)評審委員會章程》的通知［S］.1994-09-05.

［21］吳奇飛，馬麗平，梁銘會.論H省醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心的法律性質(zhì)［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30（10）：17-20.

［22］上海市衛(wèi)生局.關(guān)于委托上海市醫(yī)院協(xié)會承擔(dān)本市醫(yī)院綜合評價（評審）相關(guān)工作的函［Z］.2009-11-16.

［23］http://www.shyyxh.cn/?actioncategory-catid-119.

［24］朱光明.關(guān)于政事分開的幾點思考［J］.中國行政管理，2005（3）：55-58.

馬麗平：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所所長助理兼醫(yī)療服務(wù)評價研究部主任，副研究員。

E-mail：limazsq@sina.com