臨床診療指南的獲取、評(píng)價(jià)與應(yīng)用

汪宏 包旭

（四川大學(xué)華西藥學(xué)院藥理教研室，四川 成都 610041）

臨床診療指南的獲取、評(píng)價(jià)與應(yīng)用

汪宏 包旭

（四川大學(xué)華西藥學(xué)院藥理教研室，四川 成都 610041）

【摘要】本文介紹了國(guó)內(nèi)外臨床診療指南的獲取途徑、評(píng)價(jià)方法，分析了應(yīng)用中應(yīng)該注意的問(wèn)題，旨在為廣大醫(yī)生、藥師獲取和應(yīng)用臨床診療指南提供參考。

【關(guān)鍵詞】臨床診療指南；合理用藥

臨床診療指南（clinical practice guidelines，CPG）是系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的多學(xué)科臨床指導(dǎo)意見(jiàn)，可以幫助臨床醫(yī)生、患者以及其他利益相關(guān)者對(duì)特定的臨床問(wèn)題作出恰當(dāng)處理、選擇和抉擇[1]。CPG中不僅包括疾病診斷、鑒別診斷、治療或干預(yù)措施信息，還涉及藥物選擇、藥物不良反應(yīng)、聯(lián)合用藥方案的設(shè)計(jì)等內(nèi)容，對(duì)于醫(yī)生、藥師的工作都有指導(dǎo)作用，對(duì)促進(jìn)規(guī)范的醫(yī)療行為、指導(dǎo)臨床治療策略的制定、掌握最新的醫(yī)藥學(xué)進(jìn)展以及促進(jìn)學(xué)術(shù)交流也有重要的作用。

1 臨床診療指南的獲取途徑

醫(yī)生、藥師等臨床專(zhuān)業(yè)人員可能并不清楚應(yīng)該如何獲取實(shí)用的、最新（或最近更新）的并且具有權(quán)威性的臨床診療指南。下面將介紹一些常用的臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)或網(wǎng)站。

1.1 中文指南數(shù)據(jù)源

1.1.1 中國(guó)臨床指南文庫(kù)網(wǎng)（http：//cgc.bjmu.edu. cn） 中國(guó)臨床指南文庫(kù)（China Guideline Clearinghouse，CGC）是由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)雜志社共同發(fā)起建設(shè)的數(shù)據(jù)庫(kù)，旨在收錄中國(guó)醫(yī)學(xué)期刊近5年內(nèi)發(fā)表的臨床實(shí)踐指南，為臨床工作者、管理機(jī)構(gòu)和社會(huì)大眾提供查詢(xún)臨床指南的平臺(tái)[2]。

目前該文庫(kù)共收錄 2004年以來(lái)發(fā)布的各種CPG共1 000余篇，可按照疾病 /癥狀、治療/干預(yù)方式、指南制定機(jī)構(gòu)、拼音索引和發(fā)布年限索引進(jìn)行瀏覽，也提供搜索功能。

1.1.2 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部網(wǎng)站（http：//www. moh.gov.cn） 衛(wèi)生部是國(guó)務(wù)院主管衛(wèi)生工作的組成部門(mén)，近年來(lái)組織專(zhuān)家編寫(xiě)并發(fā)布了一系列臨床診療指南，主要包括:

①癌癥診療規(guī)范。例如《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》、《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》。

②傳染病診斷治療指南。例如《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》、《基孔肯雅熱診斷和治療方案》等。

③藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則。例如《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

④其他疾病的診療指南。例如《性早熟診療指南（試行）》、《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》。

衛(wèi)生部發(fā)布的CPG均可在其網(wǎng)站上瀏覽、下載全文。但發(fā)布CPG的數(shù)量較少，目前僅有60余篇，也沒(méi)有單獨(dú)將CPG的信息列出，不便檢索。

1.1.3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)各分會(huì)網(wǎng)站國(guó)內(nèi)大多數(shù)CPG均為中華醫(yī)學(xué)會(huì)的各分會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家編寫(xiě)和審核，部分CPG發(fā)布在各分會(huì)的網(wǎng)站上。例如中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)網(wǎng)站（http://www.csccm. org/）的“臨床指南”欄目中就列出了近年來(lái)該分會(huì)發(fā)布的一些CPG。但由于中華醫(yī)學(xué)會(huì)現(xiàn)有多達(dá)83個(gè)專(zhuān)科分會(huì)[3]，信息較為分散。另外，并不是每個(gè)專(zhuān)科分會(huì)都在其網(wǎng)站上發(fā)布相關(guān)的CPG信息，因此，較難直接通過(guò)個(gè)專(zhuān)科學(xué)會(huì)的網(wǎng)站獲取CPG信息。

1.1.4 各綜合性數(shù)據(jù)庫(kù)國(guó)內(nèi)各個(gè)醫(yī)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)發(fā)布的CPG都會(huì)在各種期刊上發(fā)表，可在維普、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等綜合性數(shù)據(jù)庫(kù)中以不同的關(guān)鍵詞（如“臨床指南”、“專(zhuān)家共識(shí)”等）進(jìn)行檢索以獲取CPG信息。

1.1.5 美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)中文版網(wǎng)站（http：//www.nccn-asia.org/cn） 美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN），是由世界頂尖的21個(gè)非營(yíng)利性癌癥中心組成的聯(lián)盟[4]。NCCN每年發(fā)布常見(jiàn)癌癥的 CPG，并從2006年開(kāi)始，組織中國(guó)的相關(guān)專(zhuān)家根據(jù)英文版內(nèi)容制定中文版CPG。

NCCN發(fā)布的CPG均可在其網(wǎng)站上直接瀏覽或下載指南全文。

1.2 英文CPG數(shù)據(jù)源

1.2.1 美國(guó)國(guó)家臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)（http：//www. guideline.gov） 美國(guó)國(guó)家臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)（National Guidelines Clearinghouse，NGC）是由美國(guó)的衛(wèi)生和公共服務(wù)部門(mén)——醫(yī)療健康研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu) （Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）與美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)醫(yī)療計(jì)劃協(xié)會(huì)（現(xiàn)為美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃）共同創(chuàng)立。目前共收錄了2 535篇CPG。

但需要注意的是，NGC網(wǎng)站上的CPG并非原文，而是由該網(wǎng)站的專(zhuān)業(yè)編輯人員根據(jù)特定的規(guī)范對(duì)CPG原文進(jìn)行編輯后的摘要，主要包括CPG各部分內(nèi)容的概述。其目的是方便醫(yī)生、藥師等臨床專(zhuān)業(yè)人員有針對(duì)性、快速地了解CPG的主要內(nèi)容，同時(shí)也提供CPG原文的鏈接。

NGC提供的CPG可按照疾病種類(lèi)、治療措施、發(fā)布單位等分類(lèi)進(jìn)行瀏覽，也可根據(jù)關(guān)鍵詞檢索。

1.2.2 英國(guó)國(guó)家健康與臨床研究院（http：//www. nice.org.uk/） 英國(guó)國(guó)家健康與臨床研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）是于1999年設(shè)立的機(jī)構(gòu)，其目的是減少英國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)制度（NHS）在治療和保健有效性和質(zhì)量上的差異。NICE的CPG均由獨(dú)立的專(zhuān)家委員會(huì)制定，包括醫(yī)生、患者、護(hù)理人員和健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家，然后由NICE的指南執(zhí)行委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

目前NICE發(fā)布的CPG主要包括4種類(lèi)別，見(jiàn)表1。

表1 NICE發(fā)布CPG的類(lèi)別及數(shù)量

NICE發(fā)布的CPG可按照疾病種類(lèi)、治療程序等分類(lèi)進(jìn)行瀏覽，也可根據(jù)關(guān)鍵詞檢索。

1.2.3 NCCN英文版網(wǎng)站（http：//www.nccn.org）NCCN英文版網(wǎng)站上CPG的信息比中文版更為豐富，主要包括4種類(lèi)別，見(jiàn)表2。

表2 NCCN發(fā)布英文版CPG的類(lèi)別及數(shù)量

1.2.4 愛(ài)唯醫(yī)學(xué)網(wǎng)（http：//portal.elseviermed.cn） 愛(ài)唯醫(yī)學(xué)網(wǎng)是由著名的科技醫(yī)學(xué)出版商愛(ài)思唯爾（Elsevier）推出的中文版網(wǎng)站，其中的“診療指南”欄目提供國(guó)外CPG的標(biāo)題（包括中、英文標(biāo)題）、摘要和全文鏈接地址?？梢园凑赵\療主題、授權(quán)機(jī)構(gòu)、學(xué)科分類(lèi)進(jìn)行瀏覽，也可根據(jù)關(guān)鍵詞檢索，還可以查看最新發(fā)布的CPG。

1.2.5 國(guó)外各學(xué)會(huì)網(wǎng)站國(guó)外各個(gè)學(xué)會(huì)、研究機(jī)構(gòu)等組織歷年制定的CPG和更新情況通常會(huì)在其網(wǎng)站上發(fā)布，可根據(jù)具體需要，有目的性地登錄各機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站，了解、查看需要的CPG及其更新情況。表3列舉了部分機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)以及網(wǎng)址。

表3 國(guó)外學(xué)會(huì)、研究機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、網(wǎng)址

1.3 綜合性指南數(shù)據(jù)源

1.3.1 合理用藥信息支持系統(tǒng)MCDEX合理用藥信息支持系統(tǒng)是由世界領(lǐng)先的醫(yī)藥數(shù)據(jù)供應(yīng)商威科集團(tuán)（Wolters Kluwer）旗下的四川美康醫(yī)藥軟件公司和衛(wèi)生部合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)共同推出的專(zhuān)業(yè)藥物信息數(shù)據(jù)庫(kù)，其中的“臨床指南”模塊目前共收錄了705篇CPG，其中包括中文CPG 539篇，英文CPG 166篇，且在不斷更新中。

CPG可按照學(xué)科分類(lèi)進(jìn)行瀏覽，或根據(jù)標(biāo)題檢索。另外，還列出了與某一篇CPG相關(guān)的其他CPG標(biāo)題及鏈接，例如 《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》的相關(guān)指南包括《中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）》，方便用戶(hù)查看全面的指南信息。

1.3.2 丁香園（http：//www.dxy.cn） 丁香園生物醫(yī)藥科技網(wǎng)是國(guó)內(nèi)著名的醫(yī)藥行業(yè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，推出的“用藥助手”軟件（專(zhuān)業(yè)版，需注冊(cè)）收錄了 137篇中文CPG。

丁香園的論壇中也有網(wǎng)友上傳的各學(xué)科的中英文CPG。

1.3.3 中國(guó)臨床指南協(xié)作網(wǎng)（http：//www.cpgn. net/web） 中國(guó)臨床指南協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)非營(yíng)利性的組織機(jī)構(gòu)，獨(dú)立于任何專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)，致力于翻譯介紹國(guó)外按照科學(xué)方法制定的CPG，提供中英文CPG的瀏覽和檢索功能，可免費(fèi)下載。目前共收錄CPG 2 008篇。

2 CPG的評(píng)價(jià)

針對(duì)常見(jiàn)的某一種或一類(lèi)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等），各個(gè)國(guó)家的相關(guān)學(xué)會(huì)、組織都會(huì)制定各自的CPG，應(yīng)如何從眾多CPG中選擇質(zhì)量較高的應(yīng)用于臨床是臨床實(shí)踐中應(yīng)該重視的問(wèn)題。目前用于評(píng)價(jià)CPG的工具較多，其中較常用的是指南研究與評(píng)價(jià)的評(píng)審工具 （Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation Instrument，AGREE）Ⅱ。

AGREE是由 12個(gè)國(guó)家（包括美國(guó)、加拿大、新西蘭和9個(gè)歐洲國(guó)家）共同制定的用于評(píng)估CPG質(zhì)量的工具，于2003年發(fā)布的第1版，2009年5月發(fā)布了第2版，即AGREEⅡ。AGREEⅡ量表通過(guò)6個(gè)方面，共23個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分評(píng)估臨床CPG的質(zhì)量（見(jiàn)表4）[5]。

3 CPG的合理應(yīng)用

應(yīng)用AGREEⅡ量表評(píng)估CPG的質(zhì)量，從眾多CPG中選出可信度高、適用性強(qiáng)的高質(zhì)量CPG后，應(yīng)用于臨床實(shí)踐中時(shí)還需要考慮以下問(wèn)題:

3.1 時(shí)效性[6]

醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展日新月異，隨著大量臨床試驗(yàn)結(jié)果的不斷出現(xiàn)，CPG也會(huì)根據(jù)最新的研究結(jié)果對(duì)其中各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)、藥物治療的選擇等推薦意見(jiàn)進(jìn)行修訂或新增，例如，2011年發(fā)布的《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》與《中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）》相比，前者在危險(xiǎn)因素中去除了“C反應(yīng)蛋白”，增加了“糖耐量受損和（或）空腹血糖受損”；靶器官損害中增加“脈搏波波速（PWV）、踝-臂指數(shù)（ABI）和腎小球?yàn)V過(guò)率估算值（eGFR）”；腹型肥胖的腰圍修改為男≥90 cm，女≥85 cm[7]。因此，應(yīng)該盡可能選擇發(fā)布年限較近的CPG。

表4 AGREEⅡ量表的評(píng)估項(xiàng)目

3.2 適用人群

CPG中的證據(jù)通常來(lái)源于大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果，受試者都是符合臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的人群，而臨床實(shí)踐中各個(gè)患者又有各自的特征，例如并發(fā)癥、身體狀況不同（肝、腎功能損傷）、正在服用的藥物等。因此，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，選擇最接近其臨床表現(xiàn)的CPG。

3.3 本地區(qū)或本醫(yī)院的具體情況

國(guó)外發(fā)布的CPG中的各種推薦意見(jiàn)（例如治療方法、藥物選擇等）是根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r制定的，跟本地區(qū)或本醫(yī)院的具體情況可能有差異，例如CPG中推薦的藥物并未在我國(guó)上市銷(xiāo)售，或者因?yàn)閺膰?guó)外進(jìn)口而價(jià)格昂貴，導(dǎo)致患者難以負(fù)擔(dān)，這些都需要根據(jù)具體的情況進(jìn)行調(diào)整。

3.4 其他

各種CPG對(duì)于同一個(gè)臨床問(wèn)題可能有不同的推薦意見(jiàn)，而不同的推薦意見(jiàn)可能是因?yàn)檫x取的文獻(xiàn)資料不同、形成意見(jiàn)的方法不同等原因引起，在應(yīng)用時(shí)要通過(guò)對(duì)CPG進(jìn)行分析，了解其原因，才能選取合適的CPG和意見(jiàn)。

另外，還應(yīng)考慮CPG實(shí)施過(guò)程中可能遇到的障礙、患者的意見(jiàn)和喜好等因素。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著信息技術(shù)和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，CPG已經(jīng)成為目前醫(yī)生、藥師關(guān)注的熱點(diǎn)，通過(guò)各種方式獲取最新的CPG能夠幫助他們選擇最佳的治療方案，促進(jìn)合理用藥。但各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)、網(wǎng)站中的CPG數(shù)量眾多，質(zhì)量良莠不齊，應(yīng)該通過(guò)科學(xué)的方法對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，選擇質(zhì)量較高的 CPG，并根據(jù)具體的臨床實(shí)踐情況合理應(yīng)用和調(diào)整，才能做出最佳的臨床決策。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王家良.循證醫(yī)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:174-179.

[2] 中國(guó)臨床指南文庫(kù)（CGC）簡(jiǎn)介[EB/OL].[2012-01-13].http://cgc.bjmu.edu.cn:820/index.aspx.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)簡(jiǎn)介[EB/OL].[2011-12-22].http://www.cma.org.cn/ gyxh/xhjj/20101115/1289827466990_1.html.

[4] About NCCN[EB/OL].[2011-12-22].http://www.nccn.org/about/ default.asp.

[5] The AGREE Next Steps Consortium.Appraisal of Guidelines for Research&EvaluationⅡInstrument[EB/OL].[2012-01-13].http://www.agreetrust.org/?o=1397.

[6] 楊茗，董碧蓉.臨床醫(yī)生如何評(píng)價(jià)和應(yīng)用臨床實(shí)踐指南[J].循證醫(yī)學(xué)，2008，8（4）:235-238.

[7] 李小鷹.2010版《中國(guó)高血壓防治指南》解讀——新指南，新在哪里？[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2011，3（3）:67-68.

包旭，男，副教授。研究方向：藥理學(xué)、藥學(xué)信息服務(wù)。通訊作者E-mail：bao_xu@163.com

doi:10.3969/j.issn.1672-5433.2012.04.011

收稿日期：（2012-03-09）

作者簡(jiǎn)介：汪宏，女，碩士，助教。研究方向：藥理學(xué)。E-mail：452304592@qq.com

The Acquisition，Evaluation and Application of Clinical Practice Guidelines

Wang Hong，Bao Xu （The Teaching and Research Office of Pharmacology of West China School of Pharmacy of Sichuan University，Sichuan Chengdu 610041，China）

ABSTRACTThis article introduced the way of how to obtain and evaluate the clinical practice guidelines from home and aboard and analyzed the issues to be considered in application so as to provide reference for doctors and pharmacists to obtain and use the clinical practice guidelines.

KEY WORDSClinical Practice Guidelines；Rational Drug Use