MRI與經(jīng)腹彩色多普勒超聲診斷前置胎盤價(jià)值的評價(jià)

魯 釗，劉兆玉，陳麗英，張 軍，暢智慧

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004）

前置胎盤的定義為妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)宮頸內(nèi)口或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。前置胎盤的產(chǎn)婦如果得不到積極的處置，將會導(dǎo)致大出血、子宮切除甚至死亡。對前置胎盤的產(chǎn)婦進(jìn)行早期積極的干預(yù)措施可以降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，例如獲取產(chǎn)婦危險(xiǎn)因素的相關(guān)信息，準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷，對產(chǎn)婦的詳細(xì)咨詢。本項(xiàng)研究的目的是評價(jià)經(jīng)腹部超聲及磁共振診斷前置胎盤的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009年3月—2011年3月于本院分娩患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠晚期不規(guī)則陰道流血、妊娠早中期有胎盤低置、曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)、妊娠合并子宮肌瘤。所有患者均行手術(shù)分娩證實(shí)，在46例手術(shù)證實(shí)的前置胎盤的患者中，平均孕周35周，孕次1~8次，平均孕次（2.57±1.5）次。經(jīng)產(chǎn)婦15例，曾接受過剖宮產(chǎn)手術(shù)11例（23.9%），其中4例本次妊娠于手術(shù)瘢痕處。有人流及刮宮史19例（41.3%），其中11例人流1次，4例人流2次，4例人流3次以上。妊娠合并子宮肌瘤有6例（13.0%），合并子宮腺肌癥有2例（4.3%）。雙胎妊娠2例，副胎盤2例，不全縱隔子宮1例。

1.2 儀器與檢查方法

MR檢查：用 Philips Gyroscan Intera 1.5T超導(dǎo)型MR儀，4通道及8通道體部相控陣線圈。應(yīng)用Sense技術(shù)，T1WI采用梯度回波（TFE）序列，T2WI采用高分辨率的Sense單次激發(fā)快速自旋回波 （sSSh-TSE）序列，層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣256×256，梯度場40 mT/m，切換率150 T/m/s。孕婦仰臥位或側(cè)臥位，足先進(jìn)。在孕婦盆腔冠狀面定位像的基礎(chǔ)上行盆腔矢狀位、冠狀位、橫斷位掃描。

超聲檢查：采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1.5~9.8 MHz。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

前置胎盤按照子宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的關(guān)系分為4種類型：①完全性前置胎盤：是指胎盤中央或者近中央部完全位于子宮頸內(nèi)口的上方完全覆蓋宮頸內(nèi)口。②部分性前置胎盤：為胎盤覆蓋部分宮頸內(nèi)口。③邊緣性前置胎盤：胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口但尚未遮蓋宮頸內(nèi)口。④胎盤低置：妊娠28周后，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口的距離小于2cm，尚未達(dá)到宮頸內(nèi)口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，按診斷性試驗(yàn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2009年3月—2011年3月96例產(chǎn)前有妊娠晚期不規(guī)則陰道流血、妊娠早中期有胎盤低置、曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)、妊娠合并子宮肌瘤的患者共234例，同時(shí)接受了經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查和磁共振檢查共96例，兩項(xiàng)檢查時(shí)間間隔小于5天，最后手術(shù)結(jié)果證實(shí)為前置胎盤46例。46例前置胎盤中，25例為完全性前置胎盤，6例為部分性前置胎盤，8例為邊緣性前置胎盤，7例為胎盤低置。經(jīng)腹彩色多普勒超聲正確診斷44例，靈敏度為97.92%，特異度為100%。磁共振正確診斷了46例（靈敏度為100%，特異度為100%）（表1）。對前置胎盤的分型上，經(jīng)腹彩色多普勒超聲誤診7例：將完全性前置胎盤誤診為部分性前置胎盤1例、邊緣性前置胎盤1例；將部分性前置胎盤誤診為完全性前置胎盤1例；將邊緣性前置胎盤誤診為完全性1例、部分性前置胎盤1例；將胎盤低置誤診為完全性前置胎盤1例、部分性前置胎盤1例。漏診2例：分別為完全性前置胎盤和胎盤低置，磁共振僅誤診1例：將完全性前置胎盤誤診為部分性前置胎盤。

表1 46例前置胎盤手術(shù)結(jié)果與磁共振及經(jīng)腹超聲對照（例）

3 討論

Hung等[1]發(fā)現(xiàn)以下因素是前置胎盤的高危因素：有早產(chǎn)史、技術(shù)輔助妊娠、懷孕期間工作、懷孕期間吸煙、孕婦年齡> 35歲、以往人工流產(chǎn)史。在美國，前置胎盤的死亡率0.03%[2]。前置胎盤導(dǎo)致死亡常見原因有以下幾點(diǎn)，產(chǎn)前出血（相對危險(xiǎn)因素[RR]9.81，95%可信區(qū)間[CI]8.92~10.79），子宮切除（RR33.26，95%CI 18.19~60.89），胎盤的異常粘連，產(chǎn)時(shí)的出血（RR 2.48，95%CI 1.55~3.98），產(chǎn)后出血(RR 1.86，95% CI 1.46~2.36），輸血（RR 10.05，95%CI 7.45~13.55），敗血癥 （RR 5.5，95% CI 1.31~23.54），血栓性靜脈炎（RR 4.85，95%CI 1.50~15.69)[3]。由于妊娠中期反復(fù)的陰道流血，前置胎盤的產(chǎn)婦常承受著巨大的心理壓力。前置胎盤同時(shí)也增加了早產(chǎn)的概率及圍產(chǎn)期死亡率。前置胎盤的產(chǎn)婦胎兒的畸形率較高，其產(chǎn)生機(jī)制目前尚不清楚[4]。

超聲是目前胎盤定位的首選方法，診斷的關(guān)鍵是清晰顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸內(nèi)口的關(guān)系。超聲上前置胎盤的影像學(xué)表現(xiàn)很直觀，然而，胎盤低置常常與部分性前置胎盤及邊緣性前置胎盤很難鑒別。Smith等報(bào)道經(jīng)腹超聲診斷前置胎盤的假陽性和假陰性率范圍2%~25%[5]。本研究中超聲誤診及漏診9例，其原因主要有以下幾點(diǎn)。胎頭產(chǎn)生的聲影往往模糊了宮頸口以及胎盤下緣[6]。后壁胎盤常常由于距離聲場遠(yuǎn)，孕婦肥胖及膀胱充盈程度的影響而顯示不清，膀胱的過度充盈致使胎盤擠壓宮壁，導(dǎo)致胎盤覆蓋宮頸口的假像。本研究中超聲誤診及漏診的9例患者，手術(shù)中胎盤位于后壁者5例，位于前壁者4例，有1例為臀位，其余8例為頭位。雖然測量胎頭與骶骨的距離可以間接診斷后壁的前置胎盤，但是如果胎頭與宮頸沒有位于中間時(shí)，這個(gè)方法是不可靠的。晚期妊娠前置胎盤的產(chǎn)婦常出現(xiàn)宮內(nèi)或陰道的不規(guī)則流血，可能導(dǎo)致胎盤邊緣與宮頸口回聲不均勻，影響前置胎盤類型的檢出，本研究中超聲將1例邊緣性前置胎盤和1例胎盤低置誤診為完全性前置胎盤，均是因?yàn)閷m頸口處有血液沉積，而磁共振檢查均正確診斷（圖2）。其他誤診的原因有超聲診斷醫(yī)生的工作經(jīng)驗(yàn)尚淺，胎盤過大，宮頸口被遮蓋[7]。超聲的錯(cuò)誤診斷將導(dǎo)致產(chǎn)婦住院時(shí)間延長和子宮的切除術(shù)[8]。

雖然經(jīng)陰道超聲是診斷前置胎盤的金標(biāo)準(zhǔn)，但是產(chǎn)前篩查常首選經(jīng)腹超聲。經(jīng)陰道超聲或經(jīng)會陰超聲常常在需要確認(rèn)胎盤的位置時(shí)應(yīng)用，尤其是當(dāng)胎盤位于后壁時(shí)[9-10]，這項(xiàng)檢查需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲診斷醫(yī)生操作，經(jīng)陰道探頭需要在監(jiān)視下小心進(jìn)入以防止其進(jìn)入宮頸[11]。然而，在妊娠晚期經(jīng)陰道超聲需要謹(jǐn)慎采用，它容易導(dǎo)致胎膜早破及早破的胎膜的感染。

近些年，隨著磁共振技術(shù)的不斷提高，磁共振越來越多地用于產(chǎn)科及胎兒的診斷上。MRI在胎盤疾病的應(yīng)用中，其自身優(yōu)越性體現(xiàn)在對軟組織分辨率高，而且不依賴操作者的技巧也不需要患者充盈膀胱。MRI對比度更佳，視野大，可全面、立體觀察，全方位顯示解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合全身各系統(tǒng)結(jié)構(gòu)綜合評價(jià)，有利于對病變定性，尤其是對于胎盤位于子宮后壁及羊水較少的產(chǎn)婦。采集的圖像可存儲，方便前后對比及隨訪，特別是對于妊娠早中期的胎盤低置的患者存在胎盤遷移的可能。

由于胎盤本身含水量較多，且胎盤小葉也分布于母體的血池內(nèi)，故磁共振成像在T2WI上顯示胎盤結(jié)構(gòu)較好，宮頸具有層次分明的3層結(jié)構(gòu)（圖3），外層中等信號環(huán)繞著低信號帶，低信號帶代表富含骨膠原的間質(zhì)成分，中間區(qū)域代表宮頸管內(nèi)的粘液成分。矢狀位T2WI序列是觀察前置胎盤最佳序列，尤其是位于后壁的胎盤，胎盤下緣與宮頸的位置關(guān)系明確（圖1~4分別為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、胎盤低置的矢狀位T2WI圖像）。當(dāng)胎盤邊緣與宮頸口關(guān)系不明確時(shí)，應(yīng)該結(jié)合冠狀位及橫斷位圖像全面觀察以做出正確診斷。全方位、多序列圖像結(jié)合，使磁共振在前置胎盤的診斷上減少了假陽性及假陰性發(fā)生率。本研究中MR的敏感度、特異度較高，尤其是在前置胎盤的分型上，診斷準(zhǔn)確率高于超聲。

本研究的不足之處在于存在確定偏倚，本研究所有接受超聲及磁共振檢查的患者，是由于她們的臨床病史或者產(chǎn)前超聲檢查懷疑有導(dǎo)致前置胎盤的高危因素，所以如果超聲可以非?？隙ǖ脑\斷前置胎盤及其分型，患者可能不會進(jìn)一步做磁共振檢查，因此在前置胎盤的分型上，可能會低估了超聲的敏感度和特異度。另一方面，如果超聲在產(chǎn)前對于前置胎盤及其分型診斷明確，在PACS系統(tǒng)中，若磁共振診斷醫(yī)師參考相關(guān)診斷信息，可能會高估MRI的敏感度和特異度。遺憾的是，由于本研究是一項(xiàng)回顧性研究而不是一項(xiàng)前瞻性研究，這種偏倚是不可避免的。

近幾年，胎盤的磁共振研究逐漸從單純的解剖結(jié)構(gòu)及疾病向臨床指導(dǎo)意義及胎盤功能發(fā)展。在Patrizia Ver一項(xiàng)研究中，將42例前置胎盤的孕婦根據(jù)胎盤下緣距宮頸口的距離分為兩組，1~10 mm為第一組，11~20 mm為第二組，結(jié)果剖宮產(chǎn)率分別為75%、31%，產(chǎn)前出血概率分別為29%、3%，產(chǎn)后出現(xiàn)嚴(yán)重出血的概率分別為21%、10%，分娩過程中失血量分別為（662±466）mL、（510±547）mL[12]。在未來的研究中，測量前置胎盤患者胎盤下緣距宮頸口的距離，對臨床工作有著巨大的指導(dǎo)意義。最近Harald Marcel Bonel研究了DWI的ADC值與胎盤功能不全的關(guān)系，研究對象為伴有IUGR的胎盤，指出減低的ADC值可以作為預(yù)測胎盤功能不全一個(gè)早期指標(biāo)。在這項(xiàng)研究中，DWI的運(yùn)用提高了超聲診斷胎盤功能不全的敏感度，從73%提高到100%，增加了診斷的準(zhǔn)確性，從91%提高到99%，保持了特異度99%[13]。

隨著MRI新技術(shù)的不斷開發(fā)及應(yīng)用，MR在胎盤疾病上的診斷上發(fā)揮著越來越重要的作用，我們相信，在不久的將來，MR將會為產(chǎn)科疾病的診斷開辟一片更廣闊的天地。

[1]Hung TH,Hsieh CC,Hsu JJ,et al.Risk factors for placenta previa in an Asian population[J].Int J Gynecol Obstet,2007,97 (1):26-30.

[2]Iyasu S,Saftlas AK,Rowley DL,et al.The epidemiology of placenta previa in the United States,1979 through 1987[J].Am J Obstet Gynecol,1993,168(5):1424-1429.

[3]Crane JM,Van den Hof MC,Dodds L,et al.Maternal complications with placenta previa[J].Am J Perinatol,2000,17(2):101-105.

[5]Crane JM,van den Hof MC,Dodds L,et al.Neonatal outcomes with placenta previa[J].Obstet Gynecol,1999,93(4):541-544.

[6]Smith RS,Lauria MR,Comstock CH,et al.Transvaginal ultrasonography for all placentas that appear to be low-lying or over the internal cervical os[J].Ultrasound Obstet Gynecol,1997,9(1): 22-24.

[7]Goldberg BB.The identification of placenta previa[J].Radiology, 1978,128(1):255-256.

[8]Gorodeski IG,Neri A,Haimovich L,et al.Placenta pravia:the ultrasonographic placental localization and its influence on the mode of delivery[J].J Reprod Med,1982,27(10):655-657.

[9]Rani PR,Haritha PH,Gowri R.Comparative study of transperineal and transabdominal sonography in the diagnosis of placenta previa[J].J Obstet Gynaecol Res,2007,33(2):134-137.

[10]Lahoria K,Malhotra S,Bagga R.Transabdominal and transvaginal ultrasonography of placenta previa[J].Int J Gynaecol Obstet, 2007,98(3):258-259.

[11]Oyelese Y,Smulian JC.Placenta previa,placenta accreta,and vasa previa[J].Obstet Gynecol,2006,107(4):927-941.

[12]Vergani P,Ornaghi S,Pozzi I,et al.Placenta previa:distance to internal os and mode of delivery[J].Am J Obstet Gynecol, 2009,201(3):266.e1-5.

[13]BonelHM,StolzB,Diedrichsen L.Diffusion-weighted MR Imaging of the Placenta in Fetuses with Placental Insufficiency [J].Radiology,2010,257(3):810-819.