下頸椎屈曲分離型損傷的臨床特點與手術選擇

龍 浩，肖 杰，郭 濤，陳藝新，鄒 偉，吳 陳

下頸椎屈曲分離型(distractive flexion，DF)損傷的特點是單側或雙側小關節(jié)脫位或半脫位，上位椎體向前脫位，臨床上常有脊髓及神經根損傷表現。DF中Auen-Ferguson分型Ⅱ～Ⅳ期類型均需手術治療得到廣大學者的認可，但手術方法的選擇及對陳舊性損傷的處理仍有不同意見。我科自2007年1月～2010年12月通過三種手術方法治療下頸椎屈曲分離型損傷病例，療效滿意，現將其中25例有完整資料的病例報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組25例，新鮮損傷(5h～11d)15例，男性12例，女性3例;陳舊性損傷(1個月～25年)10例，男性8例，女性2例;年齡18～59歲，平均41.1歲。致傷原因:砸傷11例，墜落傷7例，道路交通傷7例。受傷部位:C3～42例，C4～57例，C5～66例，C6～79例，C7～T11例。Allen-Ferguson分型:Ⅰ期4例，Ⅱ期12例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例。脊髓神經損傷按美國脊髓損傷協會(ASIA)分級，新鮮損傷15例中A級2例，C級1例，D級2例，E級10例(其中有4例神經根損傷);陳舊性損傷10例中D級1例(半切綜合征)，創(chuàng)傷性頸脊髓病3例，神經根損傷2例，E級4例。陳舊性損傷患者均因逐漸加重的頸痛及神經脊髓癥狀就診，其中2例因合并傷而漏診，接受過2～3個月顱骨牽引治療且分別有3個月及25年的無癥狀期。所有患者入院后均完善X線、CT及MRI檢查，Ⅰ期損傷均證實有椎間盤損傷及不穩(wěn)定。術前呼吸功能均可。

2 手術方法

15例新鮮損傷中11例行牽引復位前路固定融合術:受傷在24h內入院的Ⅱ期以上損傷患者急診行顱骨牽引復位后改維持量，擇期行前路椎間盤切除減壓鈦板固定融合。受傷＞24h患者，由于腫脹疼痛加重致復位難度加大，故術前顱骨牽引但不常規(guī)做復位，待術中全麻后逐漸加量牽引，若復位則行前路固定融合術。新鮮Ⅰ期損傷患者術前均無需顱骨牽引。

4例行前后路切開復位固定融合術:MRI檢查排除椎間盤破裂擠入椎管，術前及全麻后牽引(體重1/5～1/4)不能復位，改行“后-前-后”(1例)或“后-前”(3例)手術。通過后路小關節(jié)解鎖，小關節(jié)部分切除，神經根減壓，前路椎間盤切除減壓達到復位的目的并作前后路聯合固定。

10例陳舊性損傷行脫位椎下方椎體次全切除固定融合術:陳舊性患者不作勉強復位，全麻顱骨牽引下復位不明顯后手術，術中注意切除椎體后上角解除脊髓壓迫，椎間隙充分撐開恢復頸椎生理曲度。

3 術后處理

術后24h引流量＜30ml拔出負壓引流管。單純前路固定者頸托固定1個月，其余病例頸托固定3個月，去除頸托后指導頸項肌功能鍛煉。術后即刻、3個月、6個月、1年X線檢查了解復位及固定情況，術后6個月做CT了解融合情況，有脊髓損傷者術后1年做MRI檢查。

結 果

全部病例均順利完成手術，新鮮損傷中11例入院當日及術前牽引復位，1例Ⅱ期、2例Ⅲ期，1例Ⅳ期患者術前牽引不能復位而改行前后路聯合復位固定手術。術后無神經脊髓癥狀加重表現，無傷口感染。本組病例全獲隨訪，時間6～21個月，平均13個月。15例新鮮損傷有9例合并脊髓及神經根損傷，其中2例A型損傷患者無改善，其余7例完全恢復。10例陳舊性損傷中8例頸痛及脊髓壓迫神經根牽拉癥狀完全消失，頸痛視覺模擬評分(VAS)從術前6～7分降到術后1～2分，2例創(chuàng)傷性脊髓病患者癥狀部分改善。全部病例6個月時CT提示椎體間融合好無再脫位，隨訪X線檢查提示頸椎生理曲度恢復滿意，內固定無松動、斷裂(圖1)。

圖1 男性，35歲。a.傷后11d X線片示C6～7骨折脫位，DFⅢ期;b.前后路聯合手術，術后X線片示復位固定好;c.術后16個月MRI示減壓融合好;d.術后20個月復查X線片示復位保持滿意

討 論

1 下頸椎屈曲分離型損傷的臨床特點

屈曲分離型損傷是臨床上最常見的下頸椎損傷，在Allen等［1］的研究資料中占到61%，多見于重物砸傷、高處墜落、車禍，受傷時患者頭頸部處于屈曲狀態(tài)，由于后方韌帶結構小關節(jié)及椎間盤的牽張損傷導致椎體向前脫位。外傷發(fā)生后若只把注意力放在頭部則有可能造成漏診，本組2例皆因合并腦外傷，后期出現頸部持續(xù)疼痛時才檢查發(fā)現。Allen-Ferguson分型很好的揭示了損傷的程度及臨床特點，Ⅰ期損傷患者早期表現為輕度頸痛甚至無臨床癥狀，隨著后期椎間隙塌陷椎間盤擠入椎管后方韌帶的牽張導致不穩(wěn)定進一步加重，常會出現頸痛加重及創(chuàng)傷性頸脊髓病的表現，文獻統(tǒng)計有30%～50%不穩(wěn)定發(fā)生率［2］。本組4例Ⅰ期損傷中，2例陳舊性患者早期皆因頸痛不重而選擇非手術治療。Ⅱ期損傷患者由于單側小關節(jié)脫位或小關節(jié)對頂，除頸痛外，多有脫位側神經根牽拉傷，表現為神經根支配區(qū)域的疼痛麻木。此型損傷處于旋轉交鎖位置，相對處于一種“穩(wěn)定”狀態(tài)，較少發(fā)生完全性脊髓神經損傷，后期也常以頸痛為主要表現。本組12例Ⅱ期損傷中4例出現神經牽拉傷癥狀，只有2例發(fā)生脊髓損傷且為D級，1例患者在早期治療后經過25年無癥狀期后因頸脊髓病而就診。Ⅲ期、Ⅳ期患者若后方小關節(jié)無骨折，則脫位時對脊髓擠壓嚴重，多表現為嚴重的脊髓神經損傷，若小關節(jié)發(fā)生骨折，椎管容積擴大，就出現了脫位重，神經損傷輕甚至無神經損傷的臨床表現。本組嚴重脊髓損傷患者均為Ⅲ期、Ⅳ期，但也有1例Ⅳ期患者早期漏診，傷后3個月因頸痛才檢查發(fā)現。

2 下頸椎屈曲分離型損傷的手術選擇

屈曲分離型損傷由于三柱韌帶關節(jié)結構均損傷，尤其是椎間盤損傷不能愈合，使椎體間處于不穩(wěn)定狀態(tài)，后期極易產生臨床癥狀，故其Ⅱ～Ⅳ期損傷均需手術得到廣大學者一致認同，Ⅰ期損傷若無椎間盤損傷及不穩(wěn)定，可以非手術治療。對于穩(wěn)定性Ⅰ期新鮮損傷麻醉下牽引很容易復位，前路椎間盤切除固定融合即可達到滿意效果，故術前沒必要牽引增加病人痛苦。Ⅱ～Ⅳ期新鮮損傷在排除椎間盤破入椎管后，早期牽引復位可盡早解除脊髓神經壓迫。在受傷24h后，由于腫脹疼痛加重肌肉保護性痙攣等原因使復位困難，可在全麻肌肉松弛下牽引復位［3］，此時前路椎間盤切除固定融合可達到目的，對合并脫位椎下方椎體上終板骨折椎體明顯壓縮病例，由于容易導致后期復位丟失及假關節(jié)［4］，建議加用后路固定。對于牽引不能復位病例，一些學者采用Ordonez等［5］介紹的前路復位技術得到滿意療效，但對于Ⅲ期、Ⅳ期甚至部分Ⅱ期損傷臨床中我們運用此技術仍有部分不能達到復位目的，原因在于此技術要求術中松解后加大重量牽引椎間撐開致對頂后復位，相比牽引復位及前后路聯合手術它不具備技術優(yōu)勢，且仍然存在脊髓損傷加重的可能。對于此類病人，我們在后路通過小關節(jié)解鎖，小關節(jié)部分切除，神經根減壓，若復位滿意則行后路［6］或“后-前”固定，若復位不滿意或術前椎間盤突出明顯則前路松解，即“后-前-后”或“前-后-前”手術復位固定。需要注意的是此類不能牽引復位的損傷由于手術復位后剪力大，需作前后路聯合固定，否則極易導致螺釘拔出再脫位。

對于受傷＞3周的陳舊性損傷病例，很多學者主張積極復位［7］，但臨床中我們發(fā)現通過用新鮮損傷前后路聯合松解的方法難以達到滿意復位，原因在于除小關節(jié)外，椎體周圍軟組織亦形成了攣縮黏連，此時前后路聯合松解范圍難度加大，而在極度松解后翻身易導致脊髓損傷加重。另外陳舊性損傷脊髓致壓物多為脫位椎下方椎體的后上角，通過椎間隙減壓很難達到目的。對此當全麻下顱骨牽引無明顯復位時我們采用了脫位椎下方椎體次全切除固定融合，通過10例Ⅰ～Ⅳ期損傷的應用，我們認為有如下優(yōu)點:(1)最大程度降低了因反復翻身松解復位而導致的神經損傷;(2)能對受壓物進行充分減壓;(3)同樣恢復了頸椎生理曲度;(4)相對創(chuàng)傷較小，費用較低。雖然后方結構沒有復位且多融合了一個椎間隙，方式不完美但能達到治療目的且安全有效。本組病人術后頸痛緩解明顯，考慮為手術固定了失穩(wěn)的關節(jié)的緣故。

總之，新鮮下頸椎屈曲分離型損傷患者應積極手術治療，顱骨牽引復位后行前路固定融合，切開復位者前后路聯合固定融合。陳舊性患者可不作勉強復位，通過脫位椎下方椎體次全切除固定融合亦能達到滿意療效。

［1］Allen BL，Ferguson RL，Lehmann TR，et al.A mechanistic classification of closed indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine［J］.Spine，1982，7(1):1－27.

［2］郭應祿，祝學光.外科學［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2003:957.

［3］Vital JM，Gille O，Senegas J，et al.Reduction technique for uni-and biarticular dislocations of the lower cervical spine［J］.Spine，1998，23(8):949－954.

［4］Johnson Mg，Fisher LG，Boyd M，et al.The radiographic failure of single segment anterior cervical plate fixation in traumatic cervical flexion distraction injuries［J］.Spine，2004，29(24):2815－2820.

［5］Ordonez BJ，Benzel EC，Naderi S，et al.Cervical facet dislocation:techniques for ventral reduction and stabilization［J］.J Neurosurg Spine，2000，92:18－23.

［6］Nakashima H，Yukawa Y，Keigo I，et al.Posterior approach for cervical fracture－dislocations with traumatic disc herniation［J］.Eur Spine J，2011，20(3):387－394.

［7］Liu P，Zhao JH，Liu F，et al.A Novel operative approach for the treatment of old distractive flexion injuries of subaxial cervical spine［J］.Spine，2008，33(13):1459－1464.