桂枝湯類方治療心臟病臨證舉隅

孫 媛 天津市中醫(yī)藥研究院附

屬醫(yī)院心血管病科（天津300120）

桂枝湯首見于張仲景的《傷寒論》，具有解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)、滋陰和陽的功效。仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中，以桂枝湯為基礎(chǔ)方加減化裁而成的桂枝湯類方將近30首，被歷代醫(yī)家廣泛應(yīng)用。筆者運(yùn)用其類方，宗其方義治療各種心臟病，取得較好療效，現(xiàn)分述如下。

1 當(dāng)歸四逆湯治療冠心病心絞痛 患者宋某，女，72歲。冠心病史5年，近1周加重?，F(xiàn)心前區(qū)隱痛，胸悶氣短，形寒肢冷，疲倦乏力，影響日常勞作，舌暗淡苔白，脈沉細(xì)。心電圖顯示竇性心律，心肌缺血。中醫(yī)診斷為胸痹，辨證屬心陽不足，氣虛血瘀。方用當(dāng)歸四逆湯加減，當(dāng)歸15g，丹參24g，生黃芪30 g，細(xì)辛3g，桂枝、赤芍、通草、降香、栝樓各10g，大棗10枚。7劑水煎服，每日1劑，二診心前區(qū)疼痛未作，偶有胸悶氣短，乏力，繼與原方加薤白10g，連服2月，病情穩(wěn)定，可勝任日常勞作，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：冠心病心絞痛屬中醫(yī)學(xué)胸痹范疇，心陽虛是其主要病理基礎(chǔ)。心陽不足，無力推動(dòng)血行；心陽不足，其氣也弱，均可產(chǎn)生血瘀導(dǎo)致疼痛。當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》，是治療“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”的主方。因其具有和厥陰，散寒邪，調(diào)營衛(wèi)以通陽氣的功效，再加活血通絡(luò)止痛之品，與本病病機(jī)吻合，故移用治療冠心病獲得良好效果，且標(biāo)本兼顧。符合《內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)守病機(jī)”的涵義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，當(dāng)歸四逆湯能夠擴(kuò)張血管［1］，該方的活血化瘀功效與其抗凝、降低血粘度、抑制血栓形成、降低血小板聚集性和促進(jìn)血腫吸收有關(guān)［2］。

2 桂枝茯苓丸治療心房纖顫 患者王某，女，50歲。陣發(fā)性房顫史1年。2d前因情志因素誘發(fā)心房纖顫而就診?，F(xiàn)精神倦怠，體胖，感心悸，胸悶，乏力，活動(dòng)后加重，納可，大小便調(diào)，夜寐欠安，舌暗淡胖邊有瘀斑，苔白膩，脈細(xì)澀。已口服西藥β－樂克。心電圖示：房顫，心肌缺血。中醫(yī)診斷為心悸，辨證屬氣滯血瘀，濕痰阻絡(luò)。方用桂枝茯苓丸加減，桂枝、桃仁、赤芍、丹皮、當(dāng)歸各10g，生龍骨、牡蠣各30g，茯苓、黃芪各15g，丹參24g，酸棗仁30g。7劑水煎服，每日1劑。服藥7d后，二診患者心悸，胸悶等癥明顯好轉(zhuǎn)，繼與原方加遠(yuǎn)志10g，生龍齒15g，服藥7劑后，患者不適癥狀消失，復(fù)查心電圖示竇性心律，房顫消失，心肌缺血也減輕。繼服前方半月鞏固療效。

按：桂枝茯苓丸一方出自《金匱要略》：“婦人素有癥病……所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”。為治療婦人宿有癥病、癥留胞宮、妊娠胎動(dòng)不安、漏下不止者的主方。本方雖為婦科活血化瘀之佳方，近年來臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，凡病機(jī)為瘀血阻滯，濕痰凝滯的病證，均可用本方治療。本例患者體胖痰濕內(nèi)盛，加之氣滯血瘀，導(dǎo)致心脈瘀阻而發(fā)上癥。方中桂枝、芍藥通調(diào)血脈，丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓滲濕利水，加上黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，生龍牡、酸棗仁重鎮(zhèn)安神。諸藥合用瘀血得化，心脈得通，悸動(dòng)自止。體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的思想?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，桂枝茯苓丸通過降低紅細(xì)胞膜唾液酸酶活性而改善瘀血狀態(tài)［3］.并通過限制氧化低密度修飾，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的形成［4］。

3 苓桂術(shù)甘湯治療擴(kuò)張性心肌病 患者李某，女，53歲。擴(kuò)張性心肌病史6年。近半年病情加重，體力活動(dòng)受限。表現(xiàn)為活動(dòng)后心慌，胸悶，氣短，咳嗽咳吐白色稀痰，面色少華，食欲不振，脘腹脹滿，小便少，夜寐較差，夜間憋氣需坐起緩解，舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉細(xì)無力。雙下肢水腫。心臟多普勒結(jié)果：全心擴(kuò)大，EF斜率40%，提示全心功能不全。中醫(yī)診斷為心悸，辨證屬于心脾陽虛，陽虛水犯。在繼服強(qiáng)心，擴(kuò)冠，利尿藥的基礎(chǔ)上，與苓桂術(shù)甘湯加減，茯苓3 0g，豬苓、黃芪各30g，白術(shù)、桑白皮、葶藶子、清水半夏、栝樓、薤白各15g，桂枝、澤瀉、炙甘草各10g。7劑水煎服，每日1劑。服藥后，心悸氣短減輕，小便量增多，水腫減輕，腹脹也減輕，有食欲，仍乏力。前方加黨參10g，附子6g，補(bǔ)氣溫陽，化氣行水。二診服藥7劑后，乏力水腫明顯減輕，活動(dòng)量增加，胸悶心悸氣短減輕。繼予上方7劑，患者上癥消失，心功能好轉(zhuǎn)，可勝任一般活動(dòng)。繼與上方做成丸藥，隨訪6月，病情穩(wěn)定。

按：擴(kuò)張性心肌病，慢性心功能不全的病機(jī)是氣虛陽微，血瘀水停。心陽虛衰為本，水飲瘀血為標(biāo)。飲為陰邪，得溫則行；心陽充足，氣化得行，水飲得除。苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》和《金匱要略》，是溫陽益氣，健脾化飲的代表方，系仲景為痰飲病所設(shè)。原用于治療陽虛水飲所致短氣，心胸滿悶，氣上沖胸，頭眩等癥?，F(xiàn)用于慢性心衰病機(jī)吻合，療效顯著。方中茯苓健脾利水，水消則火自旺；桂枝辛溫通陽，化氣利水，心陽溫通則血脈運(yùn)行通暢；白術(shù)健脾消飲，甘草益氣和中。諸藥合用，溫陽益氣而無傷陰留邪，利水消腫而無礙元陽?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，苓桂術(shù)甘湯可改善心力衰竭的一般狀況，減慢心率，減輕充血、水腫，以此減輕心臟的前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，并可防止利尿過程中水電解質(zhì)紊亂［5］。

4 炙甘草湯治療室性早搏 患者劉某，女，43歲?；际倚栽绮?年，每遇情緒波動(dòng)及勞累后多發(fā)。外院已間斷用心律平治療，仍反復(fù)發(fā)作而停用，故求于中藥治療?，F(xiàn)心悸、胸悶、勞則加重，氣短，乏力，失眠，多夢，舌暗紅少津有裂紋，脈沉結(jié)細(xì)數(shù)。心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏。中醫(yī)診斷為心悸。辨證屬氣陰兩虛，心失所養(yǎng)，治以益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈。方用炙甘草湯加減，炙甘草25g，生地20g，大棗10枚，生姜3片，黨參、桂枝、阿膠［烊化］、麥冬、麻仁、香附各10g，黃芪、五味子各15g，甘松18g。7劑，水煎溫服，1劑／d，連服1周后，諸證俱減，早搏明顯減少，維持治療1月而愈，隨訪一年未見復(fù)發(fā)。

按：炙甘草湯乃《傷寒論》名方，是治療陰陽氣血不足所致心動(dòng)悸，脈結(jié)代的主方?！秱摗诽柶?82條曰“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。即不論外感疾病或內(nèi)傷疾病，只要表現(xiàn)出脈結(jié)代、心動(dòng)悸的脈證，辨證屬于陰陽兩虛、氣血不足就應(yīng)首選炙甘草湯復(fù)其血脈，故炙甘草湯又名復(fù)脈湯。炙甘草湯的組方原理與《內(nèi)經(jīng)》“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”一脈相承。筆者應(yīng)用此方加減治療不同原因所致的心動(dòng)悸、脈結(jié)代，每能奏效，是治療心律失常的重要方劑。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，炙甘草湯對心律失常有顯著的抑制作用，能明顯降低大鼠離體右心房肌自律性和左心房肌興奮性，明顯抑制腎上腺素誘發(fā)大鼠離體乳頭狀肌自律性和心律失常［6］。

5 桂枝加龍骨牡蠣湯治療心臟神經(jīng)官能癥 患者藍(lán)某，女，29歲。近2月因工作勞累加之心情不佳，以反復(fù)心悸，乏力為主就診，兼見煩躁，易驚，精神不爽，失眠多夢，醒后難入睡，食欲不振，舌紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。心電圖及心臟多普勒檢查均未見異常。中醫(yī)診斷心悸，證屬陰陽兩虛，虛火上炎。西醫(yī)診為心臟神經(jīng)官能癥。方用桂枝加龍骨牡蠣湯加減，生龍骨、生牡蠣各30g，太子參8g，夜交藤15g，桂枝、白芍、柴胡、遠(yuǎn)志、五味子、梔子、炙甘草10g，生姜3片，大棗10枚。7劑水煎服，每日1劑。二診服藥后心悸煩躁好轉(zhuǎn)，寐安，精神好轉(zhuǎn)，繼與原方7劑鞏固療效。

按：桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈癥并治第六》，由桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草、龍骨、牡蠣組成，具有調(diào)和陰陽、收斂固澀作用。本例患者工作勞累，勞則氣耗，陰陽兩虛，加之肝氣不疏，氣機(jī)逆亂，郁而化火，上擾心神所致。方中桂枝湯調(diào)和陰陽，沖和氣機(jī)；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，配合其他清心除煩，疏肝理氣的藥物，相得益彰，故獲良效。正如《內(nèi)經(jīng)》所云“陰平陽秘，精神乃治”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，桂枝加龍骨牡蠣湯具有鎮(zhèn)靜和抗驚厥作用［7］。

［1］ 金寶良.當(dāng)歸四逆湯在國外的研究及應(yīng)用［J］.吉林中醫(yī)藥，1996，17（2）：42－43.

［2］ 黃 芳，黃羅生.當(dāng)歸四逆湯活血化瘀作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，1999，5（5）：31－33.

［3］ Nagai T.桂枝茯苓丸對糖皮質(zhì)激素所致的瘀血模型小鼠的紅細(xì)胞唾液酸酶異常的恢復(fù)作用［M］.國外醫(yī)學(xué)中醫(yī)中藥分冊，2002，24（1）：40.

［4］ Sekiya N.桂枝茯苓丸預(yù)防喂膽固醇飲食家兔的動(dòng)脈粥樣硬化形成［M］.國外醫(yī)學(xué)中醫(yī)中藥分冊，2000，22（2）：99.

［5］ 耿小茵，李小球.苓桂術(shù)甘湯對兔心力衰竭心鈉素的影響［J］.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2004，10（3）：77－78.

［6］ 王文昶.慢性心律失常治療體會(huì)［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2010，38（3）：64.

［7］ 賀玉琢，李曉琴，郭淑英.桂枝湯和桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加龍骨牡蠣湯的藥理學(xué)比較［J］.中藥藥理與臨床，1991，7（1）：1－3.