針?biāo)幉⒂弥委熍鹛孀裘姿轮車窠?jīng)病變2例

王偉濤 王興麗 劉寶山

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科 （天津300193）

多發(fā)性骨髓瘤是血液系統(tǒng)常見惡性腫瘤，主要特征是骨髓中出現(xiàn)惡變漿細(xì)胞、血和尿中有單克隆免疫球蛋白以及廣泛的骨質(zhì)疏松或溶骨性病變［1］。西醫(yī)治療以化療、干細(xì)胞移植為主。目前，以硼替佐米為主要藥物的化療方案已被廣泛應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤的治療并取得了顯著療效，但是許多患者接受硼替佐米治療后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，尤其易發(fā)生周圍神經(jīng)病變，影響了患者的生存質(zhì)量，甚至無法繼續(xù)完成治療。我科收治此類患者2例，運(yùn)用中藥及針灸為主治療獲得了較好的療效，匯報(bào)如下。

病例1 孔某，女，53歲，就診日期：2011年9月29日?；颊哂?011年4月出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腰痛，后經(jīng)天津某醫(yī)院及血液病醫(yī)院檢查后確診為多發(fā)性骨髓瘤（IgGκ型 Ⅲ期）、腰椎壓縮性骨折，遂在血液病醫(yī)院住院治療，先后給予以硼替佐米為主的PAD、BD方案化療，第3次化療過程中出現(xiàn)四肢感覺障礙，麻木疼痛，腹部皮膚麻木、持續(xù)發(fā)熱、不能排汗、排尿，診斷為：肺感染、周圍神經(jīng)炎、尿潴留。停用化療并給予抗生素、解熱、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等對(duì)癥治療，效果不佳，轉(zhuǎn)至我院?；颊呒韧懈哐獕翰?、心肌缺血病史。就診時(shí)癥狀：神疲倦怠，面色少華、頭暈乏力、咳嗽少痰，發(fā)熱無汗，四肢瘦削乏力，麻木、疼痛劇烈，不能坐立，食少納差，脘腹脹滿，小便困難，夜寐欠安，舌質(zhì)暗紅，舌苔白略厚膩，脈弦滑數(shù)。辨證：脾虛肝郁，瘀熱內(nèi)阻。處方：白芍、當(dāng)歸、黨參、茯苓、雞內(nèi)金、炒白術(shù)、澤瀉各15g，薄荷5g，柴胡、枳殼、香附、郁金、炙甘草各12g，生薏米、炒薏米、丹參、路路通、黃芪各20g，山藥、焦三仙各30g。7劑水煎分服。同時(shí)針刺中極、關(guān)元、陽陵泉、足三里、三陰交、太沖、極泉、曲池、合谷、八風(fēng)穴，用直徑0.25mm、長(zhǎng)40mm的毫針，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法，得氣后留針20min，隔日1次，另用丹紅注射液雙側(cè)足三里穴注射，每穴1mL，每日1次；西藥應(yīng)用甲鈷胺及抗生素、降壓藥、解熱藥等對(duì)癥治療。1周后患者發(fā)熱時(shí)頭部微汗出，肢體麻木疼痛感減輕，小便仍需導(dǎo)尿，前方減山藥、加絲瓜絡(luò)30g，桂枝12g，續(xù)服7劑，患者汗出恢復(fù)正常，可自行排尿，手可握物，此后在此方基礎(chǔ)上隨癥加減，第4周時(shí)患者疼痛基本緩解，排汗及大小便恢復(fù)正常。鞏固1周后出院，隨訪至今，患者已能生活自理，期間復(fù)查相關(guān)指標(biāo)示多發(fā)性骨髓瘤達(dá)完全緩解。

病例2 石某，男，52歲，就診日期：2011年10月25日?；颊哂?011年8月開始出現(xiàn)持續(xù)性腰痛，并進(jìn)行性加重，8月12日在市某人民醫(yī)院確診為多發(fā)性骨髓瘤，并予VAD方案化療，病情無好轉(zhuǎn)，9月轉(zhuǎn)治于天津某血液病醫(yī)院給予硼替佐米治療，病情好轉(zhuǎn)，10月11日行第2次硼替佐米為主的化療時(shí)出現(xiàn)肢體麻木疼痛，不能站立及行走，化療中止，給予甲鈷胺、神經(jīng)妥樂平等注射液治療，無好轉(zhuǎn)，遂來本院治療。就診時(shí)癥狀：面黯少華，面部麻木，體倦乏力，四肢麻木疼痛，雙下肢浮腫，腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，食少納差，夜寐欠安，小便不利，舌質(zhì)暗淡，苔白略厚，脈弦細(xì)滑。辨證：腎虛血瘀，痰濕阻絡(luò)?；A(chǔ)方：生地、熟地各、狗脊、路路通、菟絲子、生黃芪 、丹參各20g，桑枝、當(dāng)歸、續(xù)斷、炒麥芽、澤瀉、川牛膝、茯苓、地龍各15g，雞血藤、絲瓜絡(luò)各30g，枳實(shí)12g，7劑，水煎分服。同時(shí)配合針刺太溪、三陰交、中脘、關(guān)元、足三里、陰陵泉、曲池、合谷、八風(fēng)、內(nèi)關(guān)穴。捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法，得氣后留針30min，每日1次，另用川芎嗪注射液雙側(cè)足三里穴注射，每穴1mL，每日1次；西藥給予口服甲鈷胺、維生素B1等對(duì)癥治療。10d后，患者手足麻木疼痛明顯減輕，基礎(chǔ)方隨癥化裁，至1個(gè)月時(shí)，四肢麻木疼痛基本緩解，可以站立，扶床行走，后患者回到當(dāng)?shù)仂柟讨委?。隨訪3個(gè)月，病情無復(fù)發(fā)。

討 論 硼替佐米（商品名萬珂）是目前唯一被批準(zhǔn)用于臨床治療的蛋白酶體抑制劑，單用或聯(lián)合其他抗腫瘤藥物對(duì)于初發(fā)、復(fù)發(fā)及難治性多發(fā)性骨髓瘤均有較好臨床療效。國(guó)外臨床試驗(yàn)表明，硼替佐米所致藥物不良反應(yīng)中，周圍神經(jīng)病變發(fā)生率約為56%［2］，其導(dǎo)致神經(jīng)損害的機(jī)制目前仍不十分明確，可能與其抗血管生成、增強(qiáng)神經(jīng)末梢蛋白酶的抑制作用以及破壞神經(jīng)細(xì)胞軸突內(nèi)正常蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)［3］。治療上西藥多給與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物如甲鈷胺、維生素B族等，但療效欠佳。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病可參考中醫(yī)學(xué)中痹證、痿證辨證施治，病機(jī)多為正虛邪盛，臟腑失和，痰瘀阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)所致，屬本虛標(biāo)實(shí)之證?；熀笳龤馐軗p，脾腎虧虛，氣血不足，日久痰濕、瘀血等內(nèi)生，或因復(fù)感外邪，入里郁滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，最終導(dǎo)致上述癥狀產(chǎn)生，故治療上應(yīng)以扶正祛邪為大法，具體根據(jù)陰陽氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)之盛衰、有無外邪等來靈活辨證施治。針灸及藥物穴位注射可以調(diào)整臟腑功能，疏通氣血經(jīng)絡(luò)，聯(lián)合中藥有助于提高療效，加速康復(fù)進(jìn)程。多發(fā)性骨髓瘤患者幾乎均有不同程度的氣血瘀滯、痰濕內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)，故在補(bǔ)虛扶正同時(shí)應(yīng)酌情運(yùn)用活血化瘀、化濕祛痰等治法，但需結(jié)合具體情況分析，掌握主次。例1患者化療后出現(xiàn)肺感染、感覺障礙，排汗異常、持續(xù)發(fā)熱，化療后脾胃受損，出現(xiàn)肝郁脾虛，營(yíng)衛(wèi)不和，痰瘀阻絡(luò)的情況，給予理脾疏肝，活血通經(jīng)為主中藥治療，同時(shí)配合針灸、穴位注射，以加強(qiáng)疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)作用，結(jié)合抗生素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物而最終取得良效。例2化療后出現(xiàn)腰痛劇烈，四肢麻木疼痛，肢腫溲少，辨證為腎虛血瘀，痰濕水飲內(nèi)停，給予補(bǔ)腎，活血養(yǎng)血，兼以利水化濕中藥，配合針刺、穴位注射調(diào)治而獲效。

［1］ 張之南，單淵東.協(xié)和血液病學(xué)［M ］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：497.

［2］ Curran M P，M ckeage K.Bortezomib：a reviews of its use in patients with multiple myeloma［J］.Drug s，2009，69（7）：859－888.

［3］ 王孟昌，陳麗梅.萬珂在治療多發(fā)性骨髓瘤中的臨床應(yīng)用 ［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（2）：204－206.