分期治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎療效觀察

黨彥峰 宋鶴齡 青海省中醫(yī)院（西寧810000）

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎為臨床常見病。好發(fā)于右手拇、中、環(huán)指，示小指少見。其病程發(fā)展有明確的階段性，但臨床對其大多采用針、刀、局部封閉等單一療法治療［1］，沒有針對性，故對部分患者療效較差，遷延難愈。自2007年12月至2011年12月，分期治療本病133例，療效滿意。報(bào)道如下。

臨床資料 本組133例，男16例，女117例；年齡2～65歲，2～3歲兒童3例，其余均為35歲以上成人，平均56歲；病程1個(gè)月至2年。其中拇指97例，食指3例，中指18例，環(huán)指15例，小指無。診斷、分期原則：參考田偉［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要以有無卡壓征，分為三期①早期（炎性滲出期）：手指掌指關(guān)節(jié)部疼痛，屈伸不利，無明顯卡壓征如彈響等；②中期（鞘管狹窄期）：患指掌指關(guān)節(jié)部疼痛，活動時(shí)反復(fù)發(fā)作彈響，可捫及結(jié)節(jié)狀物滑動及彈跳感，偶有關(guān)節(jié)交鎖，或需外力才能完成手指屈伸；③后期（彈性固定期）：局部疼痛較輕，手指固定于伸直位或屈曲位，主、被動活動均嚴(yán)重受限。按上述分期標(biāo)準(zhǔn)，本組133例患者，早期者48例，中期者71例，后期者14例。

治療方法 早期：局部腱鞘內(nèi)封閉并制動患指。常規(guī)消毒，囑患者屈曲手指指間關(guān)節(jié)，在壓痛點(diǎn)向遠(yuǎn)側(cè)斜刺刺入屈指肌腱后，囑患者伸直手指遠(yuǎn)、中節(jié)，將封閉液（2% 利多卡因1.5mL加強(qiáng)的松龍0.5mL）注入腱鞘內(nèi)，1周1次，2～3次治療無效，不再封閉，考慮手術(shù)治療。注射后以小夾板制動患指2～3周。

中期：小針刀治療。常規(guī)消毒鋪巾，局麻?；贾赋浞譅恳煺?，掌心向上并加以固定，進(jìn)針點(diǎn)依據(jù)病變部位的不同選擇：拇指在掌指關(guān)節(jié)橫紋中點(diǎn)向遠(yuǎn)端或近端偏移0.5cm處；中環(huán)指在遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋與手指縱軸交點(diǎn)部。以一次性12號無菌注射針頭垂直于掌面，刺入皮膚達(dá)硬結(jié)處，針刃與屈指肌腱走行平行，緊貼指屈肌腱鞘表面，刀口垂直抵住造成狹窄、絞鎖的指屈腱鞘滑車的中央，沿肌腱走行方向由遠(yuǎn)向近端作縱向切割，切割時(shí)可明顯感到針尖有“碴碴”的韌性切割阻力感，至阻力感突然消失，取出針刀。同時(shí)讓患者做自主屈伸手指活動。檢查患指是否還有腱鞘彈響和板機(jī)指表現(xiàn)，如患指屈伸自如，無彈響，即為松解成功。術(shù)后創(chuàng)口包扎。囑患者每日主動屈伸手指2～3h，防止粘連。

后期：手術(shù)治療［3］。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻后拇指在掌指紋、其余四指在掌橫紋做1cm橫行微創(chuàng)切口深達(dá)屈指肌腱表面，顯露肌腱及腱鞘，在肌腱前側(cè)切開并切除部分腱鞘，做手指過伸過屈活動，如存在肌腱粘連，可進(jìn)一步游離之。至手指屈伸無阻為度?？p合切口，包扎5～7d，手指每天主動屈伸2～3h，口服抗生素預(yù)防感染。

療效標(biāo)準(zhǔn)［4］治愈：患者掌側(cè)無腫痛，無壓痛、自主伸屈活動正常，無彈響聲及絞鎖現(xiàn)象。好轉(zhuǎn)：局部腫痛減輕，患指活動時(shí)有輕微疼痛，或有彈響聲，但無絞鎖現(xiàn)象。無效：臨床癥狀無改善。

治療結(jié)果 本組133例患者，一次性治愈126例；另7例早期患者，因工作、生活需要，未能堅(jiān)持制動，發(fā)展到中期，經(jīng)小針刀治療痊愈。治愈率為100%，隨防6個(gè)月～1年，無復(fù)發(fā)。

討 論 屈指肌腱狹窄性腱鞘炎產(chǎn)生的原因，是由慢性勞損或退化性因素，導(dǎo)致肌腱及腱鞘的無菌性炎癥，肌腱、腱鞘內(nèi)充血水腫所引起。其病程發(fā)展有明顯的階段性，故依其不同的病理階段，以有無彈響為界進(jìn)行分期，采取相應(yīng)治療更具有針對性，療效更好。

早期：手指掌指關(guān)節(jié)部疼痛，屈伸不利，無明顯卡壓征如彈響等；病理特征為無菌性炎癥初發(fā)，纖維鞘管局部充血、水腫，周圍組織滲出增多，狹窄不甚。通過封閉注射同時(shí)應(yīng)用小夾板制動治療使其水腫消退，血循暢通。并減少繼發(fā)性損傷，達(dá)到治療目的。需強(qiáng)調(diào)的是：解除可能的致病因素，對提高非手術(shù)治療的療效至關(guān)重要。本組17例患者因封閉后疼痛減輕，未堅(jiān)持制動導(dǎo)致病情反復(fù)，治療周期增長。另需注意：姬樹青等研究表明［5］：糖皮質(zhì)激素局部注射可迅速降低肌腱的力學(xué)性能，應(yīng)用時(shí)需避免強(qiáng)體力勞動，進(jìn)行適度功能鍛煉。并盡量避免多次注射，防止肌腱變性后自發(fā)斷裂。

中期：患指掌指關(guān)節(jié)部疼痛，活動時(shí)反復(fù)發(fā)作彈響，可捫及結(jié)節(jié)狀物滑動及彈跳感，偶有關(guān)節(jié)交鎖，或需外力才能完成手指屈伸。此期病理表現(xiàn)為鞘管增厚，纖維化，管腔形成環(huán)行狹窄，指屈肌腱鞘膜被擠進(jìn)并淤積在骨纖維管內(nèi)，不斷增多，形成硬結(jié)［6］。治療操作上也以切開整個(gè)腱鞘管為治療目的。臨床上采用各種針、刀均能取得較好效果。但仍有部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥或療效較差［7、8］。本病小針刀切開操作方式多樣，有一定的危險(xiǎn)性，均可能傷及指屈肌腱，還有可能傷及腱系膜、骨膜、指掌側(cè)固有神經(jīng)和血管［9］。這些與操作者對本病認(rèn)識不足及操作方法不當(dāng)有關(guān)。作者個(gè)人體會嗎，小針刀治療切開部位以肌腱前側(cè)鞘管為宜（具體操作方式見治療方法），不做所謂的橫行剝離；不能切開硬結(jié)，則可最大程度避免上述情況出現(xiàn)。術(shù)后需囑患者積極活動患指以防止粘連，再次卡壓。

后期：患指疼痛不甚，手指彈性固定、交鎖。此期病程長，病理表現(xiàn)鞘管增厚，管腔狹窄嚴(yán)重，部分患者有粘連情況存在。因患者長期患者活動不利，肌力減弱，即使完全松解后早期患指仍可能活動不夠靈活，易于術(shù)后再次形成粘連，故此期應(yīng)盡可能在直視下切除部分腱鞘，松解粘連，并囑患者積極活動患指為宜。

［1］ 蔡萬德，聶金娜.指屈肌腱腱鞘炎的臨床研究［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，24（1）：84－85.

［2］ 田 偉.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：690－691.

［3］ 韋加寧.手外科手術(shù)圖譜［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：262－266.

［4］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.2002：1－15.

［5］ 姬樹青，馬信龍.短期激素局部注射治療肌腱病的可行性研究［J］.實(shí)用骨科雜志，2010（4）：273－277.

［6］ 張橫滔，章明學(xué).狹窄性腱鞘炎的成因分析及閉合性刃針減壓治療效果［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（31）：3824－3825.

［7］ 陳振兵，洪光祥.小針刀治療手指狹窄性腱鞘炎的并發(fā)癥［J］.臨床誤診誤治，2004，17（7）：508.

［8］ 陳 明，李之斌.經(jīng)皮挑割法治療狹窄性腱鞘炎的并發(fā)癥［J］，骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（1）：6.

［9］ 歐陽潔，李義凱.針刀治療扳機(jī)指操作方法對手指掌側(cè)面局部解剖結(jié)構(gòu)損傷情況的研究［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（6）：523－526.