上肢損傷洗方配合舌形肌瓣入路手術(shù)治療肱骨髁間粉碎性骨折42例

閆 靜 褚治國 邱振濤 寧夏自治區(qū)固原市原州區(qū)人民醫(yī)院骨科（固原756000）

肱骨髁間粉碎性骨折是一種比較復(fù)雜的骨折，而且移位嚴(yán)重。如果手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，手術(shù)方法選擇欠妥，內(nèi)固定的牢靠性不確切，術(shù)后還需要長時(shí)間輔以外固定，從而容易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳。我科采用鋼板治療肱骨髁間粉碎型骨折，外用中藥熱敷42例，并且不作尺骨鷹嘴截骨，療效滿意。

臨床資料 本組26例，男性17例，女性9例。年齡20～48歲。左側(cè)8例，右側(cè)18例。開放性3例；閉合性23例。按照AO的分類，C1型5例，C2型10例，C3型11例。傷后至手術(shù)時(shí)間為6h～8d。

治療方法 臂叢麻醉；肘后正中切口，長約13～15cm。全部行肱三頭肌舌形肌瓣翻開暴露。所有骨折首先作髁間復(fù)位，用復(fù)位鉗夾持固定將粉碎的骨折塊，再用半螺紋松質(zhì)骨作為拉力螺釘固定（是由內(nèi)側(cè)擰入還是由外側(cè)擰入，根據(jù)骨折塊的大小而定。我們是骨折塊小的一側(cè)為擰入側(cè)，對側(cè)骨折塊大，拉力大，而且穩(wěn)定。如果螺釘由內(nèi)側(cè)擰入，需要行尺神經(jīng)前置）。使粉碎的髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦邸＠^之作髁上骨折的復(fù)位，鋼板塑性，尤其是兩臂的形狀與擬放置骨骼處相一致，便于鋼板與骨骼帖服，使骨折端固定牢靠。最后擰入螺釘。如圖示。

術(shù)后處理24～48h拔除引流。常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素4～6d。術(shù)后1周內(nèi)用石膏托固定制動。1周后定期取除石膏做適當(dāng)?shù)闹鲃雍捅粍雨P(guān)節(jié)功能鍛煉。2周后拆線，用上肢損傷洗方［1］：伸筋草、透骨草、五加皮、三棱、莪術(shù)、秦艽、海桐皮、牛膝、木瓜、紅花、蘇木各30g煎湯外用熱敷，每日2次，外敷2周。4周后完全取除石膏行肘關(guān)節(jié)無痛性功能鍛煉，但以主動鍛煉為主，適當(dāng)輔以被動鍛煉。

治療結(jié)果 患者切口均為一期愈合。隨訪6個月～4年。按HSS方法評定［2］，本組優(yōu)34例，良7例，一般1例。無內(nèi)固定物折彎折斷、骨折不愈合、骨化性肌炎及關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。

討 論 1 手術(shù)時(shí)機(jī) 肱骨髁間骨折一般為高能量損傷，多伴有較嚴(yán)重的軟組織損傷。如果為新鮮的開放性損傷或者伴有血管神經(jīng)損傷的，宜急診行手術(shù)治療。對于閉合性骨折，無血管神經(jīng)損傷的待腫脹消退，皮膚皺紋出現(xiàn)后行手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)一般為1周左右［3］。

2 手術(shù)入路 用肘后正中切口，肱三頭肌舌形肌瓣入路。有的學(xué)者認(rèn)為，作肱三頭肌肌瓣，容易引起關(guān)節(jié)功能受限。但胥少?。?］肘部骨折后較易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。其主要原因有：①肘關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織出血、滲液等引起的纖維組織增生；②肘部涉及到關(guān)節(jié)面的骨折被漏診、延誤治療、復(fù)位不良、畸形愈合等；③肘部骨化性肌炎；④肘關(guān)節(jié)長期固定，未及時(shí)得到功能鍛煉。而且截骨后形成新的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，增加術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。如果術(shù)中確因髁間復(fù)位困難需行尺骨鷹嘴截骨。而且手術(shù)中操作要輕柔，手術(shù)中的粗暴操作也是影響愈合的重要因素。田震［5］認(rèn)為手術(shù)入路的選擇要根據(jù)骨折類型和手術(shù)醫(yī)生對入路的掌握程度而定?，F(xiàn)在的臨床文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)入路的不同對手術(shù)結(jié)果沒有造成明顯差異。筆者認(rèn)為由于受基層醫(yī)院技術(shù)條件的限制，以及所針對的病員文化素質(zhì)的限制，選擇肱三頭肌肌瓣入路更為實(shí)用。而且張復(fù)文［6］也認(rèn)為尺骨鷹嘴截骨入路，缺點(diǎn)是“制造”了另一處“骨折”，常不被患者及家屬所接受。唐光耀［7］認(rèn)為鷹嘴截骨入路雖顯露較好，但有發(fā)生截骨端內(nèi)固定失效或不愈合的危險(xiǎn)，手術(shù)過程中應(yīng)加以注意。

3 早期功能鍛煉 術(shù)后1周間斷性取下石膏輕柔鍛煉，術(shù)后2周取除石膏行無痛性肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，能有效避免關(guān)節(jié)粘連及僵直、防止肌萎縮骨質(zhì)疏松地發(fā)生。正確指導(dǎo)和鼓勵患者進(jìn)行功能鍛煉。絕對禁止被動強(qiáng)力伸肘進(jìn)行活動，以及麻醉下強(qiáng)行手法鍛煉，以避免出血，加重組織纖維化，或者產(chǎn)生骨化性肌炎等不良并發(fā)癥地發(fā)生。

4 上肢損傷洗方組方為 伸筋草、透骨草、五加皮、三棱、莪術(shù)、秦艽、海桐皮、牛膝、木瓜、紅花、蘇木等。為經(jīng)驗(yàn)方，具有舒筋活血、通利關(guān)節(jié)的作用，是預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直的重要措施。

［1］ 岑澤波.中醫(yī)傷科學(xué)［M］.上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：242.

［2］ 劉云鵬，劉 沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病診斷及功能評定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2002：205－206.

［3］ 鄭新斌，林 森，余初祥，等.雙側(cè)鋼板治療成人肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折［J］.臨床骨科雜志，2007，10（5）：453－454.

［4］ 胥少汀.骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：48.

［5］ 田 震.肱骨髁間骨折的外科手術(shù)治療進(jìn)展［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（20）；163－165.

［6］ 張復(fù)文，卜海富.成人肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的治療［J］.臨床骨科雜志，2007，10（2）：131－133.

［7］ 唐光耀.不同手術(shù)入路治療肱骨髁間骨折療效對比［J］.白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，9（4）：276－277.