臂叢阻滯麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩并發(fā)癥療效觀察＊

鄭 寶 趙寧建 張菊蓮 馬 堅(jiān) 劉如蘭 魏永康 石 磊

寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院（銀川750001）

＊ 寧夏回族自治區(qū)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：ykx－11－129）

凍結(jié)肩又稱(chēng)疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥，該病為臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病。由于發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，疼痛劇烈且患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手法松解粘連、術(shù)后予推拿手法治療，能較好的松解粘連，改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛。但在治療的過(guò)程中易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，影響治療效果。我科2010年6月至2011年6月收治凍結(jié)肩患者60例，均取得滿意療效。現(xiàn)就治療過(guò)程中并發(fā)癥的觀察和處理進(jìn)行總結(jié)。

臨床資料 本組患者男28例，女32例。平均年齡54.5歲（42～67歲），平均病程3.5月（1～6月）；右側(cè)患者30例。左側(cè)患者28例，雙側(cè)患者2例；肩部疼痛分級(jí)（疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法）：中度疼痛15例，重度疼痛35例，難忍受10例；肩關(guān)節(jié)功能分級(jí)：顯著受限25例，嚴(yán)重受限30例，極度受限5例。診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］①有肩部外傷，勞損或感受風(fēng)寒濕邪的病史。②肩部疼痛：初期常感肩部疼痛為陣發(fā)性，后期逐漸發(fā)展成為持續(xù)性疼痛。肩部持續(xù)牽拉或碰撞后可引起劇烈疼痛。疼痛可向頸部及肘部擴(kuò)散。③肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)明顯受限，尤以外展內(nèi)旋及后伸功能受限為甚，梳頭穿衣等動(dòng)作均難以完成。嚴(yán)重時(shí)肘關(guān)節(jié)的功能也受限屈肘時(shí)手不能摸對(duì)側(cè)肩部，日久可發(fā)生上臂肌群不同程度的廢用性萎縮。④肩關(guān)節(jié)X線檢查，早期陰性日久可顯示骨質(zhì)疏松，偶有肩袖鈣化。

治療方法 臂叢阻滯麻醉下行手法松解取仰臥位，患肩常規(guī)消毒，由麻醉師進(jìn)行臂叢麻醉，一般選擇肌間溝麻醉，使患肩肌肉無(wú)痛但保持一定的肌張力，麻醉成功后，先令患肢上舉至180°，以松解三角肌及盂肱關(guān)節(jié)的粘連，然后外展患肢以松解肩鎖關(guān)節(jié)的粘連，再內(nèi)收以松解肩胛胸壁關(guān)節(jié)的粘連，最后令患者坐位，使患者作后背動(dòng)作以松解肱二頭肌腱和肩鎖關(guān)節(jié)的粘連。這是一個(gè)連續(xù)、緩和的被動(dòng)過(guò)程，動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌粗暴。在這過(guò)程中，術(shù)者可以體驗(yàn)到有軟組織撕開(kāi)的感覺(jué)，同時(shí)可聽(tīng)到“咔嚓”聲，此法反復(fù)進(jìn)行多次，使肩部?jī)鼋Y(jié)的軟組織充分松解［3］。

術(shù)后手法治療：①患者仰臥位，術(shù)者一手扶住患肩，另一手握住其腕部或托住肘部，以肩關(guān)節(jié)為軸心作環(huán)轉(zhuǎn)搖動(dòng)，幅度由小到大。②患者取坐位，術(shù)者用拿捏、按揉手法依次操作患肩，并點(diǎn)按肩井、天宗、肩內(nèi)陵、肩貞、肩髃等穴，以酸脹為度。③術(shù)者一手扶患肩，另一手握住患側(cè)手腕，作肩關(guān)節(jié)的上舉，反復(fù)10次，然后作患側(cè)肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、后伸及內(nèi)旋的扳動(dòng)，最后用搓法、抖法結(jié)束治療。每日1次，10次為1療程［3］。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。痊愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能范圍正常，恢復(fù)正常工作；有效：肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有進(jìn)步；無(wú)效：與治療前無(wú)明顯差別。

治療結(jié)果 本組痊愈25例，有效35例。其中5例出現(xiàn)局部出血，經(jīng)壓迫后出血停止。3例出現(xiàn)霍納氏綜合征；1例出現(xiàn)聲音嘶??；2例出現(xiàn)頭暈和嘔吐；1例出現(xiàn)患肢麻木。

討 論 凍結(jié)肩又稱(chēng)疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥，是中年以后突發(fā)性的肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)攣縮癥［5］，好發(fā)于50歲前后，故稱(chēng)"五十肩"，祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱(chēng)為"凝肩"或"漏肩風(fēng)"，過(guò)去統(tǒng)稱(chēng)為肩周炎。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“痹癥”范疇，又稱(chēng)凍結(jié)肩，是由于年老體弱，肝腎虧損，氣血不足，筋脈失養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪以及勞累傷損因素所致.。關(guān)節(jié)腔容量的減少是肩關(guān)節(jié)周?chē)椎囊粋€(gè)重要特征。正常肩關(guān)節(jié)可以容20－30mL的液體，而在肩關(guān)節(jié)周?chē)撞±?，關(guān)節(jié)腔容量小于10mL，且大多數(shù)低于5mL～6mL。病理變化為一種多滑囊、多部位的病變，病變范圍累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘以及盂肱關(guān)節(jié)滑膜腔，同時(shí)可累及崗上肌、肩胛下肌及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、喙肩韌帶喙肱韌帶。早期滑膜水腫、充血，絨毛肥大伴有滲出，后期滑膜腔粘連閉鎖，纖維素樣物質(zhì)沉積。作者通過(guò)多年臨床實(shí)踐已經(jīng)證明，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩療效肯定，創(chuàng)傷小、能較好松解粘連，改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛，但在行臂叢阻滯麻醉時(shí)，偶可引起并發(fā)癥，須對(duì)癥處理，以免影響手法松解治療的效果。①出血及血腫 在穿刺過(guò)程中，因可能損傷頸內(nèi)靜脈、鎖骨下動(dòng)脈及腋動(dòng)脈而引起出血。若出血量大可在局部形成血腫。故在穿刺時(shí)注意觀察有無(wú)回血。若不慎刺入血管，拔針后需立即壓迫局部組織5～6min。以避免繼續(xù)出血。并觀察局部有無(wú)腫脹等。若有血腫，則嚴(yán)密觀察患者有無(wú)煩躁、氣急、呼吸困難、心率加快、紫紺等頸部壓迫癥狀，及時(shí)做好清除血腫及搶救準(zhǔn)備。本組5例患者穿刺時(shí)有出血情況，經(jīng)更換穿刺部位及方向，局部壓迫出血停止，無(wú)一例發(fā)生血腫。②霍納氏綜合征：又稱(chēng)頸交感神經(jīng)麻痹綜合征，Horner綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無(wú)汗的綜合征。系由臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)星狀神經(jīng)節(jié)被阻滯所引起，患者阻滯側(cè)出現(xiàn)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、結(jié)膜充血、無(wú)汗等癥狀，短時(shí)內(nèi)可自行消失。如出現(xiàn)上述癥狀可向患者耐心解釋?zhuān)话悴恍杼厥馓幚?。③聲音嘶?。罕蹍采窠?jīng)阻滯時(shí)偶爾可出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹而引起聲音嘶?。?］。主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、失音、呼吸困難，多為暫時(shí)性，在麻醉作用消失或麻醉操作不當(dāng)以及注入藥物的容積、濃度等有關(guān)。一般多認(rèn)為與穿刺偏向前方和穿刺針刺入太深局麻藥擴(kuò)散到頸總動(dòng)脈周?chē)鸬摹Ｔ谥委熤信c患者交談，了解有無(wú)聲音嘶啞，短時(shí)間可自行恢復(fù)一般無(wú)須處理。④頭暈嘔吐：患者既往有高血壓病史，或?qū)β樽硭幬锏牟贿m，行臂叢阻滯時(shí)可出現(xiàn)頭暈嘔吐。要密切觀察病人的血壓情況。⑤患肢麻木：臂叢神經(jīng)阻滯穿刺針尖碰及神經(jīng)時(shí)偶可出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域的麻木。可向患者耐心解釋?zhuān)话悴恍杼厥馓幚怼?/p>

［1］ 周秉文.頸肩痛［M」.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：290－294.

［2］ 羅才貴.推拿治療學(xué)［M」.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：98－99.

［3］ 趙寧建，馬 堅(jiān).臂叢麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩40例［J］.陜西中醫(yī)，2005（4）：334－335.

［4］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京人民出版社，1994：186－187.

［5］ 李承球.肩周炎得分類(lèi)診斷和治療［J］.頸腰痛雜志，2004，25（3）：145－149.

［6］ 盛卓人，王俊科.實(shí)用臨床麻醉學(xué)［M］.第3版.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1996：306.