阿托品試驗的臨床探析

天津港口醫(yī)院（300456）周紅

阿托品試驗是臨床常用的一種藥物試驗，主要用于檢測竇房結(jié)功能，在臨床上經(jīng)常作為竇房結(jié)病變的篩選方法。在心電圖工作中，經(jīng)常會遇見有竇性心動過緩的患者，是因迷走神經(jīng)張力增高所致，還是竇房結(jié)功能障礙引起，兩者有本質(zhì)的區(qū)別。

1 阿托品試驗

1.1 阿托品 又名混旋莨菪堿，為無色結(jié)晶或白色晶性粉末，無臭，味苦，是從顛茄和其他茄科植物提取的一種有毒的生物堿。阿托品是一種M膽堿酶受體阻滯劑，其主要藥理作用為對乙酰膽堿能節(jié)后纖維支配的效應(yīng)器有選擇性的阻斷作用。具有解痙、抑制腺體分泌、抑制迷走神經(jīng)張力等作用。對心臟的作用主要為心率增快及房室傳導(dǎo)增快，在心電圖表現(xiàn)為竇性心率增加和房室傳導(dǎo)加快。

1.2 竇房結(jié) 主要由起搏細胞和過渡細胞組成，前者能自動產(chǎn)生節(jié)律性興奮，有傳導(dǎo)功能、無收縮功能；后者位于竇房結(jié)周邊，有傳導(dǎo)功能，興奮性低且不具備收縮功能。正常情況下，竇房結(jié)通過搶先占領(lǐng)和超速抑制實現(xiàn)對潛在起搏點的控制，是主導(dǎo)整個心臟興奮和沖動起源的正常部位，其形成的心臟節(jié)律為竇性心律，竇房結(jié)細胞自律性最高，一般為60～100bpm。當(dāng)竇房結(jié)自律性小于60bpm時，為竇性心動過緩。竇房結(jié)富有交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)。交感神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)去甲腎上腺素，與心肌細胞膜上的腎上腺素能受體結(jié)合，產(chǎn)生正性變時和正性變傳導(dǎo)等效應(yīng)，即竇房結(jié)細胞自律性增高，傳導(dǎo)加快，心肌收縮力增強。迷走神經(jīng)興奮時，節(jié)后纖維釋放遞質(zhì)乙酰膽堿，激動心肌細胞上的膽堿能受體，產(chǎn)生負性變時和負性變傳導(dǎo)等效應(yīng)，即竇房結(jié)細胞自律性降低，傳導(dǎo)減慢，心肌收縮力減弱。

1.3 阿托品試驗原理 利用阿托品對乙酰膽堿受體的阻滯作用，解除迷走神經(jīng)對竇房結(jié)和房室交界區(qū)組織的影響，使腎上腺素的支配相對占優(yōu)勢。在心電圖上表現(xiàn)為：竇性心率增加，房室傳導(dǎo)速度加快。阿托品靜脈注射5～10min后達血藥峰濃度，即能達到完全性迷走神經(jīng)阻滯作用（如果藥物劑量足夠），并持續(xù)30min。

1.4 阿托品試驗的適應(yīng)癥 常規(guī)心電圖檢查為竇性心動過緩的患者。

1.5 阿托品試驗的禁忌癥 青光眼、前列腺肥大、尿潴留病人不宜作此試驗。前列腺肥大、尿潴留病人一定要作此項試驗時，必須帶尿管。

2 阿托品試驗方法

2.1 經(jīng)典方法 給予阿托品0.04mg/kg（通常靜注2mg，不超過3mg），用0.9%氯化鈉注射液稀釋至2ml，淺靜脈穿刺，見回血后，勻速將藥液注入，1min內(nèi)注射完畢，觀察心率變化，分別記錄注射后1、2、3、4、5、10、15、20min時心電圖。觀察心率過程中，心率大于90bpm時，立刻描記心電圖，之后結(jié)束阿托品試驗。

2.2 改良方法 阿托品聯(lián)合仰臥起坐運動和阿托品聯(lián)合下蹲運動是減少阿托品試驗假陽性的一種簡單而有效的方法[1]。

2.2.1 阿托品聯(lián)合仰臥起坐運動 給藥完畢后，心率仍小于90bpm，即刻快速仰臥起坐運動10次，同時觀察心電圖機顯示屏，終止運動后立即平臥，其他同經(jīng)典方法。

2.2.2 阿托品聯(lián)合下蹲運動（運動時間30～60s） 先下蹲運動（運動時間30～60s），其他同經(jīng)典方法。

3 阿托品試驗的診斷標(biāo)準(zhǔn)

對于先后出現(xiàn)過的4個診斷標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者公認第1個診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余3個均未獲公認。

3.1 用藥后，最快心率大于90bpm為陰性；最快心率小于90bpm為陽性。阿托品靜脈注射后，出現(xiàn)房室交界區(qū)心律、竇房阻滯、竇性停搏等心率失常，無論伴有或不伴有心率大于90bpm，亦應(yīng)診斷為陽性；如果用藥后心率增快，竇房阻滯、竇性停搏、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯消失則為陰性。

3.2 用藥后，最快心率大于100bpm為陰性；心率介于90～100bpm為可疑陽性；最快心率小于90bpm為陽性。

3.3 用用藥前后心率變化的差值判定，差值大于25bpm為陰性；差值介于15～25bpm為可疑陽性；差值小于15bpm為陽性。

3.4 用用藥后心率增加的百分比判定，心率增長大于50%為陰性；心率增長小于25%為阿托品試驗陽性。

4 阿托品試驗的臨床意義

4.1 阿托品試驗陰性表示竇房結(jié)功能正常。對于需要手術(shù)患者，常規(guī)心電圖檢查為竇性心動過緩者，阿托品試驗陰性，麻醉師了解患者對阿托品的反應(yīng)，對術(shù)中心率過低的情況，也有了最佳應(yīng)對之策。

4.2 阿托品試驗陽性說明竇房結(jié)功能功能低下。在試驗中或試驗后出現(xiàn)竇房阻滯、竇性停搏、交界性心律、房撲、房顫，則意義更大。阿托品試驗陽性者可以進一步作電生理檢查以明確竇房結(jié)的功能狀態(tài)。如果竇房結(jié)的功能低下，對于需要手術(shù)的患者，就需安裝臨時起搏器以保障手術(shù)安全。

5 阿托品試驗的注意事項

5.1 每個人竇性心動過緩程度、阿托品藥物劑量及敏感程度不同等受個體差異影響，導(dǎo)致抑制迷走神經(jīng)張力程度不同，完全阻斷迷走神經(jīng)所需的阿托品劑量也不同。有人認為，要完全性阻斷迷走神經(jīng)，阿托品劑量可能要高達3～4mg。由于殘存的迷走神經(jīng)張力影響不同，阿托品試驗有一定的假陽性存在。因此，阿托品試驗陽性，不能完全肯定是病態(tài)竇房結(jié)綜合征，必須密切結(jié)合臨床資料，多參數(shù)分析及進一步電生理檢查[2]。

5.2 任何影響心室除極向量改變的因素，都會導(dǎo)致QRS波群振幅和時限的變化。健康人的年齡、性別、體位、呼吸、心率、心室容量以及自主神經(jīng)張力等均為影響QRS波群振幅和時限的相關(guān)因素[3]。每個人體心電圖波形都具有唯一性，近年亦有人主張，可以將此作為一種新的生物特征用于身份識別[4]。

5.3 靜注阿托品若病例選擇不當(dāng)或用量偏大，或靜推速度過快，均可能誘發(fā)心血管事件[5]出現(xiàn)心律失常：頻發(fā)交界性早搏、室性早搏、室顫及心臟停搏、房室傳導(dǎo)阻滯；阿托品揭示隱性旁道存在；急性心肌梗塞與心肌缺血；血壓升高。

5.4 阿托品試驗檢查時，應(yīng)常規(guī)備用急救藥品及除顫儀，以防萬一。但隨著竇房結(jié)功能檢測等準(zhǔn)確性更高地檢測手段地出現(xiàn)，阿托品試驗已不宜作為確診試驗。