連續(xù)性血液凈化技術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展

(濰坊市益都中心醫(yī)院，山東青州 262500)

連續(xù)性血液凈化技術(shù)(CBP)，又名連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。與間歇性血液透析(HD)相比，連續(xù)性血液凈化以對流及部分吸附為主，對于中大分子物質(zhì)如細(xì)胞因子、免疫復(fù)合物的清除效果較好。其應(yīng)用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了單純治療腎臟疾病的范疇。近年來，CBP技術(shù)日趨成熟，已經(jīng)擴(kuò)展到各種臨床常見危重病例的急救，臨床療效評價(jià)日益肯定。而隨著重癥醫(yī)學(xué)(CCM)的發(fā)展，作為必備技術(shù)支持的CBP技術(shù)在重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)中的應(yīng)用也越來越廣泛［1］。

1 CBP的發(fā)展及技術(shù)優(yōu)勢

1.1 CBP的發(fā)展 CBP是指緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方式［2，3］。19世紀(jì)蘇格蘭化學(xué)家 Graham首先提出“透析”的概念;1912年Abel及其同事第一次對活體動(dòng)物進(jìn)行彌散試驗(yàn)，并首次命名為人工腎;1977年Kramer等［4］提出連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過并應(yīng)用于臨床;1980年P(guān)aganini等［5］提出緩慢持續(xù)性超濾，主要原理以對流方式清除溶質(zhì)，使其功能更趨于人類腎臟;1998年Tetta等［6］研究表明連續(xù)性濾過吸附提高對細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的清除率;近20年提出的人工肝支持系統(tǒng)及近期應(yīng)用于臨床的分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)，更是對傳統(tǒng)的CBP及吸附再循環(huán)系統(tǒng)的綜合應(yīng)用［7］。從而將血液凈化的彌散、對流和吸附理論結(jié)合起來，并完善了CBP的發(fā)展進(jìn)程:HD、CRRT、CBP及多器官功能支持［8］。

1.2 CBP的技術(shù)特點(diǎn)

1.2.1 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 CBP與傳統(tǒng)的HD相比，其優(yōu)點(diǎn)是連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，靜超濾明顯降低，膠體滲透壓變化程度小，基本無液體限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，從而對血流動(dòng)力學(xué)影響較小，更符合生理情況，耐受性良好。尤其是大多數(shù)MODS患者病情危重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，HD難以進(jìn)行。CBP在治療過程中緩慢、等滲的超濾，根據(jù)患者病情補(bǔ)充膠體液等，有助于維持重要臟器灌注，從而較好的維持MODS患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［9，10］。

1.2.2 溶質(zhì)清除率高，保持水電解質(zhì)、酸堿平衡，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境 溶質(zhì)的清除率是由透析流量和超濾率決定的，如假定尿素分布容積為40 L，清除率為18 ～30 mL/min，尿素清除指數(shù)將在0.5 ～1.0 d，每周7次HD才能達(dá)到超濾率1 L/h的CBP相同的溶質(zhì)清除率［2］。CBP時(shí)尿素氮清除率 ＞30 L/d(20 mL/min)，而HD很難達(dá)到。CBP能更好的清除小分子物質(zhì)，清除時(shí)無失衡現(xiàn)象，能更好的控制氮質(zhì)血癥。通過超濾可安全地清除過多液體，容量控制范圍大，臨床治療不受限制，有利于重癥急性腎衰竭伴多臟器功能障礙、膿毒癥患者和心力衰竭的治療，能很好的控制氮質(zhì)血癥和酸堿、電解質(zhì)平衡，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。

1.2.3 清除炎性介質(zhì) MODS本質(zhì)是一種由內(nèi)分泌介導(dǎo)的機(jī)體對全身系統(tǒng)性炎癥的適應(yīng)性、雙向性代謝反應(yīng)，嚴(yán)重的炎性反應(yīng)和由內(nèi)分泌的改變則減少能量產(chǎn)生、降低代謝水平，使細(xì)胞的功能減低，產(chǎn)生MODS。當(dāng)機(jī)體處于SIRS狀態(tài)時(shí)，機(jī)體對外來打擊的反應(yīng)過于強(qiáng)烈則出現(xiàn)以抗炎反應(yīng)為主，表現(xiàn)為CARS，更使感染易感性增加，加劇了MODS。無論SIRS還是CARS均使機(jī)體炎癥反應(yīng)失控及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定破壞，這可能是誘發(fā)MODS的根本原因［11～13］。CBP濾器半透膜的分子質(zhì)量截流點(diǎn)達(dá)50×103，多數(shù)中小分子均可被濾出，包括各種炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、活化的補(bǔ)體成分，β2-微球蛋白、甲狀旁腺素，多種藥物及毒物、尿素氮、肌酐、胍類等小分子溶質(zhì)。高通量血液濾過(置換量＞6 L/h)時(shí)可顯著增加對炎性介質(zhì)的清除作用。對腫瘤壞死因子、IL-6等炎性介質(zhì)有明顯清除作用，并可改善血流動(dòng)力學(xué)，降低危重患者的病死率;同時(shí)對細(xì)胞因子具有清除作用，并明顯改善重建免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)［3］。

1.2.4 提供充分的營養(yǎng)支持 大多數(shù)重癥患者吸收功能差，加之反復(fù)感染、炎癥反應(yīng)等因素，一般都伴有營養(yǎng)不良，而傳統(tǒng)的HD由于技術(shù)的限制，熱卡攝入量及熱蛋比往往難以達(dá)到重癥患者要求，影響營養(yǎng)支持。CBP能安全和充分控制液體，而且能糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)供給，并維持正氮平衡［2］。

2 CBP在重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

2.1 腎性疾病 重癥患者發(fā)生急性腎衰竭并發(fā)以下情況時(shí):①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;②液體負(fù)荷過重;③處于高分解代謝狀態(tài);④腦水腫;⑤需要大量輸液，由于不能行HD，CBP為惟一選擇。慢性腎功能不全合并以下并發(fā)癥:①尿毒癥腦病;②尿毒癥心包炎;③尿毒癥性神經(jīng)病變。

2.2 非腎性疾病

2.2.1 SIRS或全身性感染 SIRS或全身性感染是CBP最常見的非腎性適應(yīng)證。因?yàn)镃BP可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)保留機(jī)體有益的局部炎性反應(yīng)。大多數(shù)炎性介質(zhì)可被高通量濾過膜以對流的方式清除。炎性介質(zhì)清除的另一重要機(jī)制是血濾膜對炎性介質(zhì)的吸附作用。持續(xù)血液濾過可有效清除 TNF-α、IL-6、IL-8等，血液中炎性介質(zhì)水平降低［14］。

2.2.2 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) CBP除了清除炎性介質(zhì)，還可通過超濾作用清除體內(nèi)多余的液體，減少血管外肺水;改善肺循環(huán)和細(xì)胞損傷。同時(shí)CBP治療時(shí)低體溫，可以減少二氧化碳的產(chǎn)生，減少輔助換氣，從而避免換氣裝置導(dǎo)致的肺損傷［3，8，10］。

2.2.3 心肺體外轉(zhuǎn)流 進(jìn)行心肺體外轉(zhuǎn)流后，血液稀釋、液體負(fù)荷過重，以及炎癥反應(yīng)的激活，都會(huì)導(dǎo)致組織水腫與心肺功能不良，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾(SCUF)或持續(xù)血液濾過(CVVH)治療，清除液體負(fù)荷與激活的炎性介質(zhì)，從而減輕組織水腫，減少失血，增強(qiáng)左心室舒縮功能，降低血管阻力，改善氧合［2］。

2.2.4 充血性心力衰竭 對利尿劑和血管擴(kuò)張劑反應(yīng)很差的充血性心力衰竭患者，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活及血管加壓素的釋放，腎小管鈉重吸收增加，造成液體負(fù)荷過重與組織水腫，應(yīng)用SCUF或CVVH可有效清除水、鈉負(fù)荷，同時(shí)有效糾正其他生理生化異常［2，8，10］。

2.2.5 重癥胰腺炎(SAP) SAP的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的活化，消化自身腺體組織，以及胰蛋白酶進(jìn)入血管床，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放血管活性物質(zhì)，如5-羥色胺、組織胺、激肽酶，導(dǎo)致胰腺壞死、炎癥反應(yīng)、血管彌漫性損傷、血管張力改變，引起心血管、肝和腎功能不全及MOF。大量研究及臨床實(shí)踐表明，CBP治療SAP臟器功能損傷改善，APACHEⅡ評分顯著降低，顯著降低病死率［8，15～17］。

2.2.6 肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療 肝功能衰竭時(shí)，CVVH與血漿置換(PE)聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式［2］。近期研究表明，分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)及生物型人工肝為治療該類疾病取得了令人鼓舞的結(jié)果［7］。

2.2.7 嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 主要用于以下情況:①嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯器官水腫;②嚴(yán)重的血鈉異常(＜115 mmol/L或＞160 mmol/L);③高鉀血癥( ＞6.5 mmol/L);④嚴(yán)重酸中毒(pH ＜7.1)都有良好的治療作用。

2.2.8 擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征 肌紅蛋白大量進(jìn)入血液循環(huán)后會(huì)導(dǎo)致急性腎衰竭，可以應(yīng)用CVVH或PE以對流及置換方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白。擠壓綜合征屬于高分解代謝，CBP治療時(shí)應(yīng)早期、充分、加強(qiáng)營養(yǎng)、糾正液體平衡紊亂，堿化尿液非常重要［8］。

2.2.9 藥物和毒物中毒 當(dāng)常規(guī)治療不能緩解毒性作用或伴有嚴(yán)重肝腎損害及MODS時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的選擇相應(yīng)的CBP技術(shù)，如CVVH、PE等，通過CBP清除有毒物質(zhì)、替代臟器功能，為進(jìn)一步治療提供機(jī)會(huì)［18］。

2.2.10 其他 如乳酸酸中毒、腫瘤溶解綜合征、藥物過量、腹腔高壓和腹腔室綜合征、高熱等，亦可通過選擇不同的CBP治療模式治療。

3 展望

實(shí)際上，無論肝衰竭、腎衰竭，以及MOF的毒性物質(zhì)大同小異，不管CBP的初衷旨在治療何種臟器衰竭，都可以同時(shí)清除致衰物質(zhì)，即在治療某一臟器衰竭時(shí)，其他臟器也得到治療。臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，如MARS系統(tǒng)、體外模肺已成功與CBP連接，在治療ARDS等重癥方面有相得益彰的作用。在CBP基礎(chǔ)上的多器官支持技術(shù)，已成為各種原因?qū)е缕鞴俟δ芩ソ叩闹匾o助手段，也有作者主張將這些設(shè)備和技術(shù)統(tǒng)稱為“多臟器功能支持系統(tǒng)”或“體外生命支持系統(tǒng)”［8］。

CBP的發(fā)展使技術(shù)越來越成熟，優(yōu)勢越來越明顯，治療效果肯定。但也存在以下不足:①需要連續(xù)抗凝;②間斷治療會(huì)降低療效;③有可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)、維生素、氨基酸等;④對機(jī)體臟器的潛在影響;⑤對個(gè)體化治療方案，難以建立某種標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用指南;⑥尚無證據(jù)表明CBP可以改善預(yù)后;⑦可以出現(xiàn)某些并發(fā)癥及自身缺陷，如低蛋白、出血、過敏、空氣栓塞等。有待進(jìn)一步發(fā)展和完善。

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