全腹股溝區(qū)修補(bǔ)治療中老年腹股溝疝50例

金殷植 馮野 王清

腹股溝疝是中老年患者的多發(fā)病，在＞60歲人群中的患病率高達(dá)1%～5%［1］。自從 Lichtenstein提出無(wú)張力疝修補(bǔ)以來(lái)，腹股溝疝的臨床療效有了明顯提高，但術(shù)后復(fù)發(fā)仍然是影響療效的主要因素，特別是中老年患者腹壁薄弱，常常伴有增加腹壓的慢性疾病，如咳嗽、排尿困難、便秘等，更容易發(fā)生疝復(fù)發(fā)。目前，中老年患者尚無(wú)統(tǒng)一的術(shù)式，有些學(xué)者提出個(gè)體化治療。本文回顧性分析了2009年1月至2010年12月間在我科治療的50例中老年腹股溝疝患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例患者中男48例，女2例。年齡50～88歲，平均(64.8±8.7)歲。右側(cè)騎跨疝1例，右側(cè)斜疝36例，左側(cè)斜疝10例，左側(cè)直疝2例，雙側(cè)直疝1例。原發(fā)疝44例，復(fù)發(fā)疝6例。疝分型(按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組分型標(biāo)準(zhǔn)［2］):Ⅱ型34例;Ⅲ型10例;Ⅳ型6例，其中Bassini手術(shù)后3例，疝環(huán)充填式修補(bǔ)后1例，Lichtenstein手術(shù)后2例。術(shù)前伴發(fā)疾病有腦梗死1例，高血壓12例，冠心病8例，慢性支氣管炎10例，前列腺增生2例，便秘1例，糖尿病1例。

1.2 修補(bǔ)材料 美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的普理靈疝裝置(prolene hernia system，PHS)(49例)和普理靈網(wǎng)片(1例)。

1.3 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉(49例)或局部浸潤(rùn)麻醉(1例)。PHS:手術(shù)操作方法同文獻(xiàn)報(bào)道［3］。全腹股溝區(qū)修補(bǔ)要點(diǎn):術(shù)中要充分分離腹膜前間隙，直視下確認(rèn)重要的解剖標(biāo)志，包括腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌弓狀下緣、腹壁下動(dòng)脈、恥骨梳韌帶(cooper韌帶)、恥骨結(jié)節(jié)，下層補(bǔ)片的下緣超過(guò)cooper韌帶，內(nèi)側(cè)緣超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)，確保下層補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。普理靈網(wǎng)片:15 cm×15 cm網(wǎng)片裁剪成10 cm×10 cm和5 cm×10 cm的補(bǔ)片，分別置入腹膜前間隙和腹外斜肌腱膜下間隙(精索后方)，網(wǎng)片的固定同PHS。術(shù)后砂袋壓迫切口部位24 h。

1.4 術(shù)后隨訪 通過(guò)患者復(fù)診、電話的方式進(jìn)行隨訪。50例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18月。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間45～120 min，平均(60.4±13.9)min。6例復(fù)發(fā)疝術(shù)中所見(jiàn):Bassini手術(shù)后腹橫筋膜薄弱3例;Lichtenstein手術(shù)后補(bǔ)片皺縮移位，大小不足2例;疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù)后直疝1例。術(shù)后36 h下床活動(dòng)。術(shù)后發(fā)生尿潴留2例;鞘膜積液1例，轉(zhuǎn)診泌尿外科;陰囊血腫1例、皮下積液1例，經(jīng)穿刺抽吸后痊愈。49例術(shù)后7 d內(nèi)出院，1例巨大腹股溝疝出現(xiàn)陰囊血腫，手術(shù)后25 d治愈出院。術(shù)后隨訪6～18月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹股溝疝采取何種修補(bǔ)方法尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上主要取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)習(xí)慣及醫(yī)院的條件等情況。影響中老年腹股溝疝手術(shù)療效的主要因素是術(shù)后復(fù)發(fā)。腹股溝疝發(fā)生的解剖學(xué)原因，現(xiàn)在得到公認(rèn)的是恥骨肌孔區(qū)域的薄弱，只有加強(qiáng)這一區(qū)域的薄弱，才能預(yù)防腹股溝疝的復(fù)發(fā)。若想PHS手術(shù)達(dá)到全腹股溝區(qū)域修補(bǔ)的效果，關(guān)鍵是正確放置補(bǔ)片，特別是下層補(bǔ)片的擺放，要求做到展平、覆蓋整個(gè)恥骨肌孔區(qū)域，這一點(diǎn)對(duì)初學(xué)者和非?？漆t(yī)生是難點(diǎn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是:(1)中老年患者貫徹全腹股溝區(qū)修補(bǔ)的理念，借鑒腹腔鏡疝修補(bǔ)的要領(lǐng)，術(shù)中直視下辨認(rèn)解剖標(biāo)志，包括腹壁下動(dòng)脈、恥骨結(jié)節(jié)、cooper韌帶、腹內(nèi)斜肌弓狀下緣、腹股溝韌帶，保證下層補(bǔ)片覆蓋整個(gè)腹股溝區(qū);(2)用小拉鉤提起腹壁下動(dòng)脈和腹直肌，大鑷子夾持紗布沿腹膜前間隙向四周輕柔推壓腹膜來(lái)分離間隙，避免出血;(3)盡量不要對(duì)下層補(bǔ)片進(jìn)行裁剪，以免大小不足或術(shù)后皺縮移位，術(shù)中無(wú)法展平補(bǔ)片時(shí)多數(shù)情況是腹膜前間隙的分離范圍不充分。如果受材料或費(fèi)用所限，也可以用普通網(wǎng)片代替PHS進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)，但置入補(bǔ)片的穩(wěn)定性不如PHS。

雖然PHS手術(shù)在很多醫(yī)院開(kāi)展，但很多醫(yī)生缺乏全腹股溝區(qū)修補(bǔ)的理念，分離腹膜前間隙時(shí)無(wú)確切的解剖標(biāo)志，盲目分離或?qū)ο聦友a(bǔ)片進(jìn)行裁剪，易造成修補(bǔ)范圍不足，導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)?，F(xiàn)行的治療指南對(duì)腹膜前間隙修補(bǔ)的技術(shù)要求過(guò)于籠統(tǒng)［2］，不利于年輕醫(yī)生掌握，非常有必要對(duì)技術(shù)難點(diǎn)量化、細(xì)致化。我們認(rèn)為腹腔鏡疝修補(bǔ)的技術(shù)要點(diǎn)即術(shù)中辨認(rèn)重要解剖標(biāo)志同樣適用于開(kāi)放手術(shù)，包括腹壁下動(dòng)脈、恥骨結(jié)節(jié)、cooper韌帶、腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌弓狀下緣等，真正做到下層補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。由于腹膜前修補(bǔ)手術(shù)和其他術(shù)式相比術(shù)中縫合固定較少、補(bǔ)片足夠大，術(shù)后很少出現(xiàn)腹股溝區(qū)慢性疼痛、復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥［4］，本組也主要是近期的尿潴留(麻醉影響)和血腫或皮下積液(剝離疝囊時(shí)血管損傷，老年人血管脆性較高)。尿潴留經(jīng)術(shù)后留置導(dǎo)尿24 h后緩解，血腫或皮下積液經(jīng)穿刺抽吸可治愈。

術(shù)前本組資料中6例為復(fù)發(fā)疝，從術(shù)中情況看疝復(fù)發(fā)的主要原因有腹橫筋膜薄弱、補(bǔ)片大小不足、補(bǔ)片皺縮移位、遺漏小的伴發(fā)疝，提示以往手術(shù)沒(méi)有完整的加強(qiáng)和覆蓋整個(gè)恥骨肌孔是疝復(fù)發(fā)的主要原因。復(fù)發(fā)疝手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，我們的體會(huì)是:(1)腹外斜肌腱膜下粘連重，分離時(shí)注意避免血管、神經(jīng)、疝出腸管等損傷;(2)仔細(xì)游離精索;(3)由于腹股溝區(qū)域粘連重，不要過(guò)分追求局部解剖的精細(xì)，以疝囊膨出處為中心進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行分離，可達(dá)到事半功倍的效果;(4)如果前次手術(shù)是行腹膜前間隙的修補(bǔ)，則二次手術(shù)應(yīng)選擇mesh-plug或腹腔鏡輔助腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(IPOM);(5)中老年患者及復(fù)發(fā)疝患者內(nèi)環(huán)處缺損范圍大，我們對(duì)疝囊的處理是常規(guī)高位縫合修補(bǔ)。雖然國(guó)內(nèi)也有學(xué)者直接還納，不予處理，但我們感覺(jué)在內(nèi)環(huán)處缺損大時(shí)通過(guò)疝囊頸水平的縫合修補(bǔ)，達(dá)到修復(fù)腹橫筋膜的效果，腹膜前間隙形成更加平整的平面，有利于下層補(bǔ)片的展平，也有利于補(bǔ)片的穩(wěn)定性，而且操作本身不需要太多的時(shí)間。另外，近年研究認(rèn)為疝的發(fā)生不單單是解剖結(jié)構(gòu)的缺損，很多因素參與疝的發(fā)生，如吸煙、膠原代謝異常、家族史等［5］，因此我們?cè)谥委煾构蓽橡迺r(shí)需要對(duì)此引起足夠的重視。

總之，中老年患者大多數(shù)存在腹壁肌肉及腹橫筋膜的薄弱和缺損。目前指南上尚未針對(duì)中老年患者指定具體術(shù)式，臨床實(shí)際中也有多種術(shù)式應(yīng)用于中老年患者的疝修補(bǔ)［6-7］，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)同在施行疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)整個(gè)腹股溝區(qū)域亦即恥骨肌孔區(qū)域的完整修補(bǔ)是預(yù)防疝復(fù)發(fā)的重要措施之一。根據(jù)中老年患者的特點(diǎn)，我們體會(huì)全腹股溝區(qū)修補(bǔ)理念下的雙層補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)更適宜中老年腹股溝疝患者的治療，其遠(yuǎn)期療效有待今后進(jìn)一步觀察。

［1］唐健雄.必須重視當(dāng)前腹股溝疝手術(shù)治療中的一些問(wèn)題［J］.臨床外科雜志，2009，17(3):149-151.

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