兒外科患兒的圍術(shù)期護(hù)理

程紅霞,傅靜萍

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院,1.小兒外科;2.圖書(shū)館,江蘇南通,226001)

近年來(lái)小兒外科的臨床護(hù)理得到了快速的發(fā)展,小兒外科學(xué)和護(hù)理學(xué)在理論、概念、內(nèi)容和方法上發(fā)生了很大的變化,許多診療技術(shù)、觀念和護(hù)理常規(guī)都得到了更新和發(fā)展,對(duì)臨床兒科護(hù)理提出了更高的要求,小兒外科也逐漸從普通外科分離出來(lái)。小兒正處在生長(zhǎng)發(fā)育的活躍階段,諸多器官的功能和構(gòu)造尚不健全,其麻醉、疾病、手術(shù)創(chuàng)傷和成人有明顯不同。小兒外科是一個(gè)專(zhuān)業(yè)性非常強(qiáng)的學(xué)科,圍術(shù)期的護(hù)理尤為重要,要求細(xì)致而又全面。本院小兒外科近年收治從出生至14歲的患兒,成功治愈了數(shù)千例,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年6月～2011年6月在本院住院行手術(shù)的患兒852例,其中男 710例,女142例,年齡4d～14歲,不足 1個(gè)月者36例,平均年齡4.1歲。腹股溝疝(單、雙側(cè))占 47%,腸套疊占18%,闌尾炎占14%,鞘膜積液占2.45%,隱睪占1%,先天性幽門(mén)肥厚性狹窄占0.05%,梅克爾憩室、臍腸瘺、十二指腸閉鎖、粘連性腸梗阻等其他疾病占17.5%。

1.2 方法

本組852例患兒都為全麻,術(shù)后保持呼吸道通暢,給予氧氣吸入,按照醫(yī)囑監(jiān)護(hù)生命體征并記錄至平穩(wěn)。

1.3 結(jié)果

本組852例患兒手術(shù)過(guò)程均順利,術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,取得了滿(mǎn)意療效。

2 護(hù) 理

小兒疾病的種類(lèi)和臨床表現(xiàn)與成人有非常大的不同,如嬰幼兒先天性疾病,遺傳性疾病較成人多見(jiàn),病情發(fā)展過(guò)程易反復(fù)波動(dòng),變化多端,而且小兒依賴(lài)性強(qiáng),多不能合作。所以小兒外科護(hù)理工作要求較高。手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療。圍術(shù)期患兒不僅要受疾病本身的刺激,還要受麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的刺激,會(huì)引起機(jī)體不同程度的代謝紊亂和器官功能障礙[1]。因此,做好手術(shù)患兒的圍術(shù)期護(hù)理,對(duì)增強(qiáng)患兒承受手術(shù)的耐受力,防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,幫助患兒順利渡過(guò)手術(shù),促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)有著重要的意義。要有強(qiáng)烈的責(zé)任感,豐富的科學(xué)知識(shí)和熟練的操作技巧,敏銳的觀察力,還要求有人際溝通技巧,按照不同年齡階段小兒的心理發(fā)育特點(diǎn)和心理需求,采取相應(yīng)的護(hù)理方法。

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:因?yàn)槲覈?guó)實(shí)行計(jì)劃生育政策,獨(dú)生子女越來(lái)越多?；純喝朐汉?往往牽動(dòng)著雙方家長(zhǎng)不同程度的擔(dān)心和焦慮。對(duì)患兒和家長(zhǎng)實(shí)施整體護(hù)理,愈加重要,也是患兒取得最好治療效果的必要條件[2]。①出、入院心理護(hù)理:患兒初入院時(shí),家長(zhǎng)往往因疼愛(ài)孩子,又缺乏醫(yī)療知識(shí)而表現(xiàn)出恐懼、焦慮等負(fù)面情緒,容易出現(xiàn)態(tài)度生硬,沖撞醫(yī)護(hù)人員等現(xiàn)象。此時(shí),護(hù)士應(yīng)舉止端莊,穿著打扮得體,態(tài)度和藹可親,以白衣天使形象出現(xiàn)在家長(zhǎng)和患兒面前,微笑地問(wèn)候能縮短護(hù)患之間的心理距離,使家長(zhǎng)感到親切、被重視,與患兒交朋友,增強(qiáng)對(duì)護(hù)士的信任感,增加患兒家長(zhǎng)對(duì)住院的安全感,是人際溝通的良好開(kāi)端。②針對(duì)家長(zhǎng)和患兒的心理護(hù)理:手術(shù)心理護(hù)理是手術(shù)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)?；純旱募议L(zhǎng)非常關(guān)心手術(shù)的危險(xiǎn)性和手術(shù)后的效果[3]。護(hù)士要多與患兒和家長(zhǎng)溝通,專(zhuān)心傾聽(tīng)家長(zhǎng)的陳述,認(rèn)真解答疑問(wèn)。在每次為患兒做護(hù)理操作之前,都要先向患兒和家長(zhǎng)解釋清楚,要做什么,為什么要做,這樣會(huì)給患兒帶來(lái)什么好處,隨后按照患兒的年齡和性格、特點(diǎn)與患兒做一定的交流。年齡稍大的患兒一般喜歡別人去夸獎(jiǎng)他們,就適當(dāng)?shù)目洫?jiǎng)、鼓勵(lì)他們,夸他們懂事、聽(tīng)話、勇敢、可愛(ài)等;年齡較小的患兒都喜歡被撫摸,通過(guò)充滿(mǎn)善意的擁抱、撫摸來(lái)減輕他們的恐懼,患兒們大多漸漸能恢復(fù)平靜。只有解釋清楚,進(jìn)行必要的溝通,增加患兒和家長(zhǎng)的勇氣、信心和接受手術(shù)的前期心理準(zhǔn)備,才能確保家長(zhǎng)配合工作[4]。

了解患兒的健康問(wèn)題:①監(jiān)測(cè)患兒脈搏、體溫、呼吸、血壓和疼痛評(píng)分。評(píng)估患兒的生長(zhǎng)發(fā)育、身高、體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)狀況。如消化道無(wú)障礙,可術(shù)前給予高熱量、高蛋白、含有豐富維生素的飲食,或術(shù)前7 d給予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。對(duì)于有疾病限制的患兒應(yīng)給予特殊飲食,對(duì)食管靜脈曲張、巨結(jié)腸患兒應(yīng)予無(wú)渣的飲食,膽道疾病予以低脂飲食[5-6]。對(duì)于急診手術(shù)的患兒,則要了解患兒發(fā)病經(jīng)過(guò)和最后一次進(jìn)食(包括進(jìn)水)時(shí)間,通知醫(yī)生,并即刻讓患兒禁食。②了解患兒術(shù)前各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo),包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、乙肝兩對(duì)半、丙肝、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等各類(lèi)相關(guān)檢查報(bào)告。

術(shù)前宣傳教育:對(duì)家長(zhǎng)和患兒進(jìn)行有關(guān)手術(shù)的完整健康宣教,教給家長(zhǎng)和患兒手術(shù)后的活動(dòng)注意事項(xiàng)和預(yù)防并發(fā)癥的方法。

術(shù)前準(zhǔn)備:①皮膚準(zhǔn)備。動(dòng)作輕柔,勿剃破皮膚(3歲以下不需要備皮)。備皮范圍不可小于手術(shù)切口周?chē)?5～20 cm,剪去手指甲、腳趾甲,臍孔用液狀石蠟棉簽擦去污垢。備皮后囑患兒或者協(xié)助患兒沐浴,臥床不起者需床上沐浴,注意保護(hù)患兒,避免感冒和交叉感染。②腸道準(zhǔn)備。稍大患兒術(shù)前 8 h開(kāi)始禁食、禁水;嬰兒(<2歲)術(shù)前4 h禁食(術(shù)晨2:00再吃一頓奶),結(jié)腸、直腸、肛門(mén)手術(shù)術(shù)前應(yīng)清除腸腔糞便,要用等滲鹽水,以防水中毒,不可使用甘露醇清潔腸道[7]。術(shù)前3 d需要做特殊腸道準(zhǔn)備的,手術(shù)當(dāng)日晨按照醫(yī)囑保留灌腸以減少術(shù)后感染。③手術(shù)當(dāng)日晨準(zhǔn)備。檢查患兒是否按要求禁食、禁飲;患兒手術(shù)區(qū)皮膚是否清潔,給患兒戴好腕帶(記錄患兒的性別、姓名、手術(shù)名稱(chēng));測(cè)量體溫,如體溫>37.5℃(急癥>38.5℃)應(yīng)迅速通知醫(yī)生;術(shù)前30 min肌肉注射術(shù)前針,利于患兒情緒安定而合作,并減少一些麻醉藥的不良反應(yīng),注射前協(xié)助患兒排尿1次(小嬰兒更換清潔尿布),注射后需要去枕平臥。腹部手術(shù),遵醫(yī)囑下胃腸減壓管;準(zhǔn)備好手術(shù)患兒的病歷,X線片和術(shù)中所需的引流瓶,藥物等備用;和手術(shù)室人員核對(duì)患兒腕帶和病歷首頁(yè),并帶齊所需物品交給手術(shù)室人員;患兒被接走后,應(yīng)按照手術(shù)和麻醉要求準(zhǔn)備好床位,同時(shí)檢查各種相關(guān)儀器和物品,如心電監(jiān)護(hù)儀、胃腸減壓裝置、吸氧裝置、肩墊、約束帶、氣管切開(kāi)包等[8]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:接受麻醉師的交班,了解術(shù)中情況和術(shù)后注意點(diǎn),按各種麻醉后常規(guī)護(hù)理。了解患兒的生命體征情況,同時(shí)詢(xún)問(wèn)患兒手術(shù)前后的心理活動(dòng)情況,注意保暖,預(yù)防感冒,防止上呼吸道感染[9]。使用約束帶,嬰幼兒一般需四肢固定在床欄上,稍大的患兒一般只固定雙手,而且多限于神志不清的患兒。固定時(shí)應(yīng)保持肢體的功能位扎得不宜過(guò)緊,內(nèi)要有襯墊,以免引起血液循環(huán)障礙。觀察傷口有無(wú)滲血滲液,若敷料潮濕,應(yīng)迅速通知醫(yī)生更換,有腹帶時(shí)應(yīng)注意松緊度。出現(xiàn)高熱時(shí)應(yīng)迅速降溫處理。禁食、置胃管者做好口腔護(hù)理,2次/d,留置尿管者做好導(dǎo)尿管護(hù)理,2次/d。鼓勵(lì)患兒早期活動(dòng),促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù);協(xié)助患兒床上翻身、叩背,防止呼吸道、泌尿道感染、壓瘡等并發(fā)癥。

密切觀察生命體征,保持呼吸道通暢:在患兒沒(méi)有清醒前應(yīng)去枕平臥位,頭偏向一側(cè),以保持呼吸道的通暢,避免分泌物尤其是嘔吐物的誤吸,小兒因氣管軟,極易被分泌黏液堵塞而造成肺不張[10]。需要吸痰者,其負(fù)壓應(yīng)在吸痰前調(diào)節(jié)好,一般<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),痰液黏稠不易吸出時(shí)可增高至150～200 mmHg。過(guò)高的負(fù)壓易致黏膜損傷,甚至肺泡萎陷。注意插管過(guò)程中不能帶有負(fù)壓,到達(dá)吸引部位才能啟動(dòng)吸引器。如術(shù)后3 h未清醒者,應(yīng)迅速通知醫(yī)生。因患兒的生理特點(diǎn)病情變化非?？?所以搶救應(yīng)迅速。小兒肺部感染是一種常見(jiàn)并發(fā)癥,協(xié)助患者翻身、拍背、咳痰、按摩等,防止肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生[11]。

做好管道護(hù)理:正確連接各種輸液管、引流管和氧氣管,注意各種導(dǎo)管的固定,保持導(dǎo)管通暢,觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。有留置胃管的患兒,負(fù)壓吸力不應(yīng)過(guò)高,因?yàn)槲∥副诜炊鴷?huì)引起堵塞。可定時(shí)用生理鹽水沖洗,以防胃管吸住胃壁時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成胃穿孔。有引流管保留的,若接管太長(zhǎng)而需盤(pán)曲時(shí),只能在床面上盤(pán)成曲弧,不能形成和地面垂直弧,以免影響管內(nèi)壓力。迅速評(píng)估患兒的全身皮膚情況,注意有無(wú)壓瘡或者破損。

正確執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑:小兒靜脈滴注的特點(diǎn)是流速不穩(wěn)定,常受靜脈壓變化的影響,靜脈壓常隨患兒哭鬧而有大幅度改變,新生兒,小嬰兒血量非常少,對(duì)輸液速度變化代償能力非常差,幾個(gè)小時(shí)不注意則可造成體液失衡或者心力衰竭,前次輸液計(jì)劃未完成,應(yīng)按實(shí)際情況另作計(jì)劃,重新計(jì)算,決不允許追補(bǔ)欠量,應(yīng)用輸液泵是最好的選擇。

評(píng)估患兒疼痛的程度,針對(duì)原因予以一定方法緩解疼痛:評(píng)估患兒疼痛的時(shí)候要考慮到生長(zhǎng)發(fā)育的因素,用適當(dāng)可靠的方法,所用工具應(yīng)方便實(shí)用[12]。注意要使用統(tǒng)一的疼痛評(píng)估工具,并對(duì)患兒疼痛的程度和其疼痛減輕的程度有規(guī)律地評(píng)估和跟蹤評(píng)估,結(jié)果將作為治療干預(yù)方法提供依據(jù)。

飲食護(hù)理:一般非腸道手術(shù)后4～6 h可少量進(jìn)水,逐漸恢復(fù)正常飲食;手術(shù)部位為胃腸道等部位的較大手術(shù),患兒術(shù)后引流液減少且不含膽汁,肛門(mén)有排氣排便后可拔除胃管[13-14],方可少量飲水,如無(wú)嘔吐,逐漸給予流食、半流質(zhì)飲食。

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