17例慢性精神分裂癥合并上消化道大出血的護理體會

丁曉平

(江蘇省揚州五臺山醫(yī)院康復科,江蘇揚州,225003)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血以及胃空腸吻合術后空腸病變出血[1],在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000 mL或循環(huán)血量的20%為上消化道大出血,常危及患者生命,是臨床急癥之一[2]。2009年 1月—2011年12月本科有17例長期住院精神分裂癥患者發(fā)生上消化道大出血,經(jīng)積極治療與精心護理后,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

17例患者全部為精神病康復期的男性復員退伍軍人,診斷均符合CCMD-3疾病診斷標準,年齡48～80歲,平均 66歲;病程28～59年,住院11～35年;單純嘔血 3例,嘔血伴黑便14例;通過CT、胃鏡、胃腸道鋇餐、肝功能、B超和化驗室等檢查確定病因:腦卒中合并應激性潰瘍出血2例,胃及十二指腸球部潰瘍9例,急性胃黏膜病變2例,胃底食管靜脈曲張破裂出血4例。17例患者均符合上消化道出血診斷標準。

1.2 治療方法

考慮到精神病患者的特殊性,對胃底食管靜脈曲張的患者未采用三腔二囊管。所有病例發(fā)生出血后均酌情給予適量輸血、輸液補充血容量,并予靜脈滴注垂體后葉素、胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素、口服凝血酶止血、抑酸及保護胃腸黏膜等綜合治療。

1.3 結(jié)果

17例患者無1例死亡,出血控制后及時調(diào)整抗精神病藥物的劑量和種類,未發(fā)生沖動、傷人、自傷等意外。

2 護 理

2.1 病情觀察

一般觀察:長期住院的慢性精神分裂癥患者表現(xiàn)出明顯的社會功能退縮,生活懶散,情感淡漠,行為退化[3],很少主動訴說病情及要求,因此護士應主動與患者接觸、交流,對年老體弱、精神衰退的患者尤其需要關注,平日多注意患者飲食量、飲食習慣有無改變,每日為患者測量體溫時詢問排便情況,盡快發(fā)現(xiàn)出血征兆以及時處理。

上消化道出血后觀察:①測生命體征。患者出現(xiàn)嘔血或黑便后嚴密監(jiān)測其血壓和心率的變化,注意有無血壓持續(xù)下降、脈壓變小、心率先快后慢、體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難等,大出血時每15～30 min測量1次,必要時予心電監(jiān)護。②估計出血量。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色、量以及發(fā)生的時間、次數(shù),以便估計出血量和速度。大便隱血試驗陽性提示出血量>5～10 mL,出現(xiàn)黑便表明出血量在50～70 mL,胃內(nèi)積血量達到250～300mL時可引起嘔血。一次出血量<400mL時,無全身癥狀,出血量 400～500 mL時,出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀,出血量>1000 mL時,即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),嚴重者引起失血性休克[4],此時患者常出現(xiàn)精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷,需密切觀察四肢皮膚、甲床的溫度、濕度及色澤以及周圍靜脈的充盈情況。記錄24 h出入量,必要時留置尿管,測每小時尿量。③判斷有無繼續(xù)或再次出血。有下列癥狀提示有活動性出血:反復嘔血,顏色由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色;黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄,色澤轉(zhuǎn)為暗紅色,伴腸鳴音亢進;補液、輸血后周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯改善;補液足夠、尿量正常而血尿素氮持續(xù)或再次增高;門靜脈高壓的患者原有脾腫大,出血后常暫時縮小,如不見脾恢復腫大提示出血未止。

精神癥狀及其他并發(fā)癥的觀察:患者出血后因禁食和軀體情況差不宜使用抗精神病藥物[5],因此會醫(yī)囑停用口服抗精神病藥物,隨著停藥時間延長,患者會逐漸出現(xiàn)各種精神癥狀如興奮、自語、沖動傷人、不眠、拒絕治療等,需加強監(jiān)護和觀察,及時匯報,及時治療。另外,需注意觀察患者有無肺部感染、黃疸、肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 護理措施

基礎護理:精神保持安靜和減少身體活動有利于出血停止,故少量出血者予臥床休息、床邊活動,大出血者則絕對臥床,取平臥位并將下肢略抬高,以保證腦部供血,患者嘔血時頭偏向一側(cè),防止窒息或誤吸,必要時用負壓吸引器吸出呼吸道內(nèi)的嘔吐物、血液,保持呼吸道通暢。做好口腔護理和大小便護理,及時更換污染的衣被,保持床單元清潔、干燥、平整,使患者舒適[6]。將患者置于單獨病室或搶救室,與其他精神患者隔離開,并安排專人監(jiān)護,避免患者遭受其他精神患者的意外傷害。

治療護理:配合醫(yī)生進行搶救,做好急救準備,如準備氧氣、吸引裝置、止血藥物等急救器械和藥品,以備搶救時急需,并抽取血標本急查血常規(guī)、定血型及交叉配血,測血清電解質(zhì)和血氣分析。同時,遵醫(yī)囑迅速、準確的實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥措施,并觀察治療效果及不良反應。開通2～3條靜脈輸液通道,但精神病患者不易配合,同時多為老年患者,機體老化,血管彈性降低,穿刺后易破裂,故應使用靜脈留置針穿刺置管輸液,必要時予保護性約束以保證輸液、輸血得以快速順利進行。注意調(diào)節(jié)輸液速度,輸液過快易增加心臟負荷,造成心力衰竭,必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù),如出現(xiàn)脈搏增快、呼吸急促、不能平臥等癥狀,應立即減慢或停止輸液,取半臥位,予吸氧2～3 L/min,以提高血氧飽和度。對合并有呼吸系統(tǒng)疾病的患者,則宜給予低流量持續(xù)吸氧,防止氧中毒。對肝硬化致胃底食管靜脈曲張出血的患者,輸血應盡可能輸新鮮血,因為庫存血中氮量較高,易誘發(fā)肝性腦病。

飲食護理:急性大出血伴惡心、嘔吐者予禁食,大出血停止2～3 d后可按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化、富營養(yǎng)的軟飲食,并少量多餐,以改善腸功能,維持營養(yǎng)需要。消化性潰瘍的患者,出血停止后應盡早給予溫涼流質(zhì),因進食可減少胃饑餓性收縮運動,中和胃酸,促進潰瘍愈合。患者出現(xiàn)精神癥狀拒食時要耐心勸說,給予喂食,必要時可予鼻飼。

心理護理:上消化道大出血患者發(fā)病急,病情危重,患者往往較恐懼和緊張,護士應給予患者安慰、鼓勵,在生活上予以關心、體貼,完善日常生活照料,并通知家屬來院探望,準確、及時地給予各種搶救措施。同時,主動詢問患者有無不適,盡快穩(wěn)定患者情緒以配合治療、護理,以利早日康復。

健康教育:患者長期住院,且缺乏上消化道出血相關知識,故對患者進行健康知識的教育和健康行為的訓練非常必要:①加強與家屬的溝通,對家屬探視帶來的食品進行檢查、管理,以保證提供患者營養(yǎng)、衛(wèi)生、易消化的飲食,并指導購買適宜的副食品,合理食用,避免過饑、過飽,避免粗糙、酸辣刺激性食物 ,如醋、辣椒、蒜、濃茶等,避免食用過冷、過熱的食物[7],進餐時細嚼慢咽,對醫(yī)院提供的集體伙食,可剔除骨刺后食用。②囑患者戒煙,吸煙與消化性潰瘍之間密切相關,吸煙是消化性潰瘍發(fā)病的重要原因之一[8-10],精神病患者嗜煙者較多,因其長期住院接受封閉式管理,缺乏其他興趣愛好,故吸煙是其唯一的嗜好和樂趣,因此戒煙比較困難,護士要耐心講解吸煙的危害,盡力勸說患者戒煙,提供多種工娛療活動,并督促患者參加,必要時可采用陽性強化的方式進行行為訓練,以幫助患者戒煙。③指導患者出現(xiàn)頭暈、惡心或大便顏色改變時主動告知醫(yī)護人員進行檢查,以盡早發(fā)現(xiàn)出血。

[1]郭紅霞,王春波,白曉丹.老年患者上消化道出血的護理[J].中國實用護理雜志,2010,26(5):11.

[2]李廣敏.116例上消化道出血患者臨床護理分析[J].現(xiàn)代護理,2009,6(2):76.

[3]沈漁屯.精神病學[M].第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:393.

[4]尤黎明,王瑛.內(nèi)科護理學[M].第四版.北京:人民衛(wèi)生出版,2008:250.

[5]陳淑清,王述彭,劉靜芬.精神科護理學[M].吉林:吉林科學技術出版社,1994:101.

[6]趙希轉(zhuǎn).舒適護理在手術護理中的應用[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(12):106.

[7]李瑞彩,任曉華,張東琰.急性上消化道出血的觀察及護理[J].河北醫(yī)藥,2010,32(8):1010.

[8]苗冰清,張保連.吸煙與消化性潰瘍的相關性[J].醫(yī)學信息,2011,1(24):130.

[9]肖彬,謝艷云.精神分裂癥患者出凝血時間與正常人的比較[J].四川精神衛(wèi)生,1994,7(2):98.

[10]周婭,趙斌宇,王楚安等.抗精神病藥引致上消化道出血17例臨床分析[J].醫(yī)學信息,2010,23(8):67.