頸后路單開門椎管成型ARCH鋼板固定植骨術(shù)的臨床應用

陳為民,錢金榮,童漢明,姚 昱

(江蘇省姜堰市人民醫(yī)院骨科,江蘇姜堰,225500)

頸椎后路椎管擴大椎板成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病,由于開門側(cè)的椎板只是通過軟組織懸吊固定,不可避免的出現(xiàn)開門側(cè)椎板再回縮,導致再關門現(xiàn)象發(fā)生?，F(xiàn)有多種改良的術(shù)式仍然不能提供良好的剛性固定,同時術(shù)后要佩帶圍領2～3個月,限制了頸椎伸肌功能的鍛煉。作者采用AO系列的頸椎ARCH椎板成型系統(tǒng),將切除下的棘突骨塊,修整至合適長度后固定在ARCH鋼板上,再嵌于開門側(cè)椎板和關節(jié)突間,螺釘固定椎板及側(cè)塊,。術(shù)后佩帶圍領4周后早期進行頸椎后側(cè)伸肌功能鍛煉。2007年9月—2009年8月作者應用該術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病8例,取得了較好療效。

1 臨床資料

本組多節(jié)段脊髓型頸椎病患者8例,男6例,女2例;年齡44～79歲,平均 64.4歲;病史 7月～6年,平均4年 1個月。C2～7范圍多節(jié)段椎間盤突出并椎管狹窄5例,無骨折脫位的脊髓損傷伴頸椎椎管狹窄2例,后縱韌帶骨化癥1例?；颊咭灶i痛、腹部束帶感、麻木和下肢踩棉花樣感覺等典型脊髓型頸椎病癥狀為主,部分合并神經(jīng)根型或椎動脈型頸椎病癥狀。術(shù)前均常規(guī)行頸椎正側(cè)位及動力位X光片、CT、MRI檢查以明確診斷病變范圍。本組病例均行頸后路C3～7單開門椎管擴大成形,AO系列的頸椎ARCH椎板成型系統(tǒng)內(nèi)固定,同時將植入切取的頸6、7棘突骨塊,隨訪臨床療效滿意。

本組病例均選擇氣管插管全麻,俯臥位。常規(guī)頸后正中切口,逐層切開,注意避免過多的切斷項韌帶,顯露出頸2至胸1的棘突,行雙側(cè)椎板表面骨膜下剝離至關節(jié)突關節(jié)的外側(cè)緣,切下頸6、7棘突,保留所取的骨塊回植于門軸側(cè)以利于術(shù)后骨愈合,根據(jù)手術(shù)前計劃,選擇減壓節(jié)段范圍,于擬開門節(jié)段的椎板與關節(jié)突結(jié)合部位內(nèi)緣用高速磨鉆開槽,于癥狀較重的一側(cè)利用薄型槍狀咬骨鉗咬除內(nèi)板作為開門側(cè),對側(cè)為門軸側(cè),即做為開門時的絞鏈。分別切斷擬減壓節(jié)段上下棘突間軟組織,切斷黃韌帶,注意保留擬開門節(jié)段間黃韌帶。用骨膜剝離器等將椎板向上、向門軸側(cè)輕柔逐個掀開,另一手配合維持開門后的狀態(tài),造成門軸側(cè)內(nèi)板不全骨折。應用神經(jīng)剝離子仔細剝離椎板下與硬膜囊之間的粘連,對粘連嚴重的需行銳性剪斷,直至椎管擴大至滿意程度,一般6～8 mm。在開門側(cè)抬起的椎板與關節(jié)突內(nèi)緣選用長短合適的ARCH椎板成型系統(tǒng)鋼板,同時將切取的頸6、7棘突修整成6～8 mm薄層骨條用螺釘固定于鋼板,然后將鋼板骨條復合體固定于椎板及關節(jié)突之間,維持開門后的狀態(tài);最后再于鉸鏈側(cè)椎板表面植入碎骨。徹底止血、放置引流管后,逐層閉合傷口。術(shù)后戴頸圍4周后囑患者早期下床活動。

結(jié)果:本組8病患者手術(shù)時間1.5～3 h,平均2 h;出血50～100 mL,平均70 mL。根據(jù)日本骨科學會JOA[1]的評分方法進行術(shù)前、術(shù)后3、12個月的神經(jīng)功能評定,改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)÷(17滿分-術(shù)前評分)×100%,12例患者術(shù)后均隨訪12月以上,JOA評分術(shù)后3個月隨訪(14.6±1.4)分,術(shù)后 12個月隨訪時(15.3±1.7)分與術(shù)前(7.5±3.7)分相比有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術(shù)后3個月隨訪時JOA評分改善率為(75.3±6.7)%,統(tǒng)計術(shù)后12個月隨訪時的改善率為(86.6±7.4)%。全部病例至最后隨訪時,CT檢查未見再關門的發(fā)生,未發(fā)現(xiàn)螺釘松動,開門側(cè)骨性愈合。

2 討 論

對于頸椎多節(jié)段退變和椎管狹窄且無明顯椎間失穩(wěn)的患者,單開門椎板成形術(shù)是較好的手術(shù)方式。該術(shù)式手術(shù)入路簡單,技術(shù)要求相對較低,術(shù)中根據(jù)棘突特點能做到節(jié)段的準確定位,而不必依賴于C型臂定位;該術(shù)式對脊柱的穩(wěn)定性破壞較少,同時可避免前路長節(jié)段減壓植骨融合所致的運動喪失、鄰近節(jié)段退變、植骨不融合等方面的并發(fā)癥。在頸椎板成形術(shù)出現(xiàn)之前,治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的基本方法是后路椎板切除術(shù),該方法術(shù)后容易出現(xiàn)頸椎后突畸形,術(shù)后形成的瘢痕組織可壓迫脊髓,造成醫(yī)源性椎管狹窄,近年來已很少使用。單開門椎板成形術(shù)可有效擴大椎管容積,通常的減壓范圍為3～7,這樣可使脊髓充分后移,避免減壓節(jié)段過短所致的在減壓節(jié)段上下端形成新的甚至更嚴重的卡壓[2]。本組病例頸椎管狹窄病變均在3個節(jié)段以上,采用經(jīng)后路37的椎板單開門椎管成形術(shù)減壓并固定,術(shù)后評分明顯增高,達到(14.6±1.4)分,總體改善率達到(75.3±6.7)%,神經(jīng)功能得到明顯恢復,說明單開門椎板成形術(shù)能達到有效的脊髓減壓,促進脊髓功能恢復的作用。

項韌帶可阻止頸椎的過度前屈,切斷項韌帶后頸椎的前屈度增加28%,穩(wěn)定性下降27%;保留項韌帶的完整,可減少頸椎生理曲度的丟失以及取得好的神經(jīng)功能恢復[3],所以在手術(shù)切口時應正中順韌帶纖維方向切開項韌帶,注意保持切口規(guī)則,避免過多的切斷項韌帶。在做椎板表面骨膜下剝離肌肉時,因肌肉附著處與棘突之間呈銳角,所以自遠端向近端切削易于斷離附著于棘突上的肌肉,如相反方向切削則易損傷肌肉增加出血。椎板頭側(cè)都比尾側(cè)厚,所以在用磨轉(zhuǎn)開槽是要注意椎板頭側(cè)部分應比尾側(cè)部分的槽開得稍深稍寬一些,才能獲得同樣的內(nèi)層皮質(zhì)厚度,才可以避免開門困難或門軸斷裂。在做椎板開門時,應輕柔持續(xù)的從頸3向頸7用力一個緊接另一個逐步掀開,如椎板與硬膜粘連嚴重,應用神經(jīng)剝離子緊貼椎板腹側(cè)自上而下分離粘連,必要時銳性剪斷粘連帶,以便使椎板掀開順利完成。在用螺釘固定椎板及關節(jié)突時,注意椎板側(cè)螺釘盡量為單皮質(zhì)固定,關節(jié)突側(cè)螺釘固定于側(cè)塊上,入點為側(cè)塊中心偏內(nèi)側(cè)1 mm向外側(cè)成30°、頭側(cè)成15°角進釘固定。

單開門椎管擴大成型術(shù)是目前臨床運用較多的術(shù)式,對于連續(xù)性頸椎后縱韌帶骨化及多節(jié)段脊髓型頸椎病,急性脊髓損傷中央型伴有椎管狹窄取得滿意的療效[4]。然而傳統(tǒng)的單開門術(shù)是通過絲線將掀起的椎板縫合固定到椎旁肌或小關節(jié)囊上,由于椎旁肌的收縮及頸部的活動,可使掀起的椎板向原位還納,出現(xiàn)已擴大椎管直徑的回縮及再關門現(xiàn)象。作者選擇6～8 mm的骨塊植入開門的椎板和關節(jié)突之間,同時沒有破壞椎板間黃韌帶,保證了椎管的完整性,使椎管真正做到成型,同時使用微型ARCH鋼板固定植骨塊、椎板及關節(jié)突,使頸椎獲得即刻的穩(wěn)定性,既避免了椎板下沉,又避免了新的疤痕形成對椎管的壓迫。同時術(shù)中切除了最長的頸6、7棘突,既可以用作植骨,同時還可以減輕頸后伸肌對過長的棘突的壓迫,減輕鋼板螺釘?shù)膽?。對于椎間盤突出嚴重的患者后路手術(shù)后應行前路手術(shù)將突出嚴重之椎間盤摘除。手術(shù)后可戴頸圍下地活動,佩戴頸圍4周后早期進行頸椎伸肌功能鍛煉。

軸性癥狀是單開門椎板成形術(shù)后常見并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為頸項肩背部的疼痛、酸脹、僵硬或肌肉痙攣等,范圍廣泛,持續(xù)時間長。其產(chǎn)生的原因比較復雜,確切機制尚無共識,但頸椎周圍軟組織的刺激、術(shù)后長期固定或缺乏有效康復鍛煉,均會加重此類癥狀的發(fā)生[5]。傳統(tǒng)單開門手術(shù)由于固定方法及術(shù)后長期頸托固定,大部分會產(chǎn)生軸性癥狀。采用后路開門ARCH鋼板固定并植骨,避免了對小關節(jié)和肌肉的刺激干擾,尤其是術(shù)后即可早期功能鍛煉,防止頸后肌肉的粘連、萎縮,較好維持頸椎總活動度,降低軸性癥狀的發(fā)生,本組8例患者術(shù)后隨訪顯示無1例軸性癥狀發(fā)生。

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