楊宗善治療腎炎蛋白尿的經(jīng)驗

付 宇 林為民 趙 武 石 鵬 傅忠國 楊宗善

解放軍第451醫(yī)院名老中醫(yī)工作室 （西安 710054）

楊宗善主任醫(yī)師系陜西省名老中醫(yī)之一，對慢性腎炎的中醫(yī)治療研究積累了豐富的臨床經(jīng)驗，在蛋白尿的辨證治療上略有心得，筆者有幸跟隨其多年，受益匪淺，現(xiàn)介紹如下。

蛋白尿是慢性腎炎的最常見的臨床表現(xiàn)之一，蛋白是維持人體生命活動的重要物質，屬祖國醫(yī)學“精微物質”范疇，宜藏而不宜泄。蛋白尿的產(chǎn)生與腎脾兩臟密切相關。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽；脾為后天之本，氣血生化之源，主統(tǒng)攝而升清。若因各種病因作用于脾腎，致使腎封藏失司，固攝無權，精微下泄；脾虛不能升清降濁，清氣不升反下注，形成蛋白尿?，F(xiàn)代醫(yī)學認為蛋白尿不僅反映腎小球損傷，也可引起腎小管上皮細胞的損傷，是導致腎臟病變進展的主要因素［1］。任何治療能使蛋白尿減少，甚至消失，都有利于減慢腎臟疾病的進展甚至獲愈，應予重視。楊老感到應用“標本理論”辨治腎炎較為方便運用。“病有標本，知標本者，萬舉萬當，不知標本是謂忘行?！薄端貑枴吮静髡摗钒礃吮菊摰脑瓌t，致成腎炎的主因，誘因應屬于標?；颊唧w質臟腑、陰陽氣血盛衰屬于本?，F(xiàn)就以標本順序分述如下。

1 治標方面 1.1 從風論治 《素問·風論篇》曰：“風者，百病之長也”，又說“風邪善行而數(shù)變”。是說風邪致病不僅在六淫之先，而且可與其它外邪相兼為病，如風寒、風熱、風濕等，可使病情復雜化［2］。就如腎炎，風邪既是本病的原發(fā)因素，又是病程中再感風邪使病情復發(fā)加重的誘發(fā)因素，而且反復外感風邪，由表入里，深伏入絡，腎絡受損，不僅出現(xiàn)蛋白尿，而且使蛋白尿持續(xù)難以速愈。臨床表現(xiàn)：先見眼瞼及顏面浮腫，然后迅速波及全身，肢節(jié)酸重，小便不利，尿泡沫多。若見惡風寒，鼻塞，咳嗽，苔薄白，脈浮而緊的風寒證，或咽部紅腫疼痛，發(fā)熱咳嗽，舌紅苔黃，浮數(shù)者為風熱證。治法：宣肺解表，利水消腫。方藥：偏于風寒者，方選杏蘇散合五皮飲加減（茯苓皮、桑白皮、大腹皮、陳皮、生姜皮、蘇葉、杏仁、前胡等）；偏于風熱者，方選銀翹散合五皮飲加減（茯苓皮、桑白皮、大腹皮、陳皮、冬瓜皮、金銀花、連翹、蒲公英、野菊花、玄參、蟬蛻、桑葉、赤小豆等）。

1.2 從濕熱論治 由于慢性腎炎蛋白尿病程長，易導致脾腎兩虛。脾虛不能升清，精微下注或脾不化濕，日久則體內濕濁內生；加之腎氣虛衰不能溫煦脾土，致脾虛濕盛，濕邪困脾，健運失常，濕濁留滯三焦。內蘊之濕積久，久則化熱，濕熱互結，中侵傷脾，下注傷腎。脾失健運，升降失常，腎失封藏，開闔失司。升降開闔失常，當藏不藏，當升不升，精微不攝而漏出，加重蛋白尿癥狀。濕熱之邪，重濁粘膩，纏綿難除，往往貫穿腎炎蛋白尿之始終。因此有“沒有濕熱就沒有慢性腎炎”之說。臨床表現(xiàn)：心煩，腹脹痞滿，納食呆滯，口渴不欲飲，尿少，大便稀溏，神疲氣怯，女子帶下增多，或面腫足腫，小便短赤或有澀痛感，舌苔黃膩、脈滑數(shù)或細滑數(shù)等，或舌質紅，苔薄黃，脈沉細。治法：祛濕清熱。方劑：三仁湯、黃芩滑石湯、胃苓湯、防己黃芪湯。藥物：茯苓皮、法半夏、陳皮、防己、玉米須、白茅根、薏苡仁、土茯苓、黃芪、白術、蒼術、黃柏、蒲公英、滑石、生甘草、白花蛇舌草、石韋等。加減：濕熱易傷腎絡，尿紅細胞多者，加側柏葉、大薊、小薊、茜草、仙鶴草；濕熱兼毒者如咽腫痛，皮膚瘡瘍濕疹，如蒲公英、紫花地丁、魚腥草、馬齒莧、黃連、蟬衣、白蒺藜等。

1.3 從瘀論治 中醫(yī)學認為 “病久留瘀”，“瘀久入絡”。瘀血內阻加重脾腎兩虛。腎虛封藏失司，脾虛統(tǒng)攝失常，不能固攝經(jīng)血，或離經(jīng)或血行緩慢而發(fā)為瘀血。瘀血阻滯腎絡，精氣不能流暢，壅而外溢，精微下泄，形成蛋白尿甚至呈現(xiàn)頑固性蛋白尿［3］。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，凝血是腎小球腎炎病變形成的重要因素，纖維蛋白沉積是血凝的后果，也是腎小球纖維化、萎縮的前奏。活血化瘀藥能抗凝血，抗血小板聚集，促纖溶，改善腎血流量，減少纖維蛋白原在腎小球基底膜的沉積，降尿蛋白，促使一些病理過程逆轉。因此，活血化瘀之法應貫穿治療的全過程。臨床表現(xiàn)：面色晦黯、皮膚瘀斑、腰部刺痛不移、浮腫、小便不利、舌質紫黯或瘀點、脈沉澀等。治法：活血化瘀。方劑：益腎活血湯（經(jīng)驗方）、當歸芍藥散、桃紅四物湯加減。藥物：地黃、山藥、山茱萸、丹皮、丹參、紅花、赤芍、桃仁、當歸、川芎、黃芪、益母草、水蛭等。

2 治本方面 2.1 從脾論治 脾為后天之本，升清降濁、主統(tǒng)攝，運化水濕。腎中精氣需水谷精微的不斷充養(yǎng)，才能維持其封藏之職。若脾氣虛弱，腎失后天滋養(yǎng)，腎失固攝封藏。臨床表現(xiàn)：面色萎黃、少食納差、四肢倦怠，或浮腫，大便溏散、舌質淡胖、脈緩無力等脾虛癥狀。治法：健脾助運。方劑：參苓白術散加減。藥物：黃芪、黨參、茯苓、白術、炙甘草、橘紅、法半夏、薏苡仁、芡實、懷山藥。加減：若腹脹痞滿，方用香砂六君子加減；若腹脹下墜，小便頻數(shù)，方用補中益氣湯加減。

2.2 從腎論冶 腎為先天之本，主氣化，主水道，主藏精。人體水液運行至下焦，在腎的氣化蒸騰作用下，清者經(jīng)三焦上升于肺，清者由肺宣發(fā)輸布全身；濁者下注膀胱成為尿液排出體外。尿液本為廢水，不應混有精微。蛋白尿是腎氣蒸化水液、分清泌濁和腎氣失固功能紊亂的結果。腎為陰陽之根，故腎病分有陰陽之別。

2.2.1 腎陽虛：臨床表現(xiàn)：腰膝酸軟，畏寒怕冷，活動后略能減輕，喜暖喜溫，多有水腫，納少便溏，尿濁，面色白少華，容易感冒，舌質偏暗，苔薄白，脈兩寸尺弱。治法：溫補腎陽。方劑：右歸飲、金匱腎氣丸。藥物：黃芪、熟地、山藥、山茱萸、茯苓、仙靈脾、金櫻子、芡實、炒白術、車前子、鹿銜草。

2.2.2 腎陰虛：臨床表現(xiàn)：五心煩熱，腰膝酸痛，活動后加重，口干咽燥，尿濁，尿血，大便秘結，肌肉瞤動，舌質瘦紅，或有裂紋，苔黃，脈弦細偏數(shù)。治法：滋補腎陰：方劑：左歸飲、二至地黃湯。藥物：生地、山藥、山茱萸、茯苓、白芍、女貞子、旱蓮草、豬苓、黃柏、丹皮、石韋。

2.2.3 腎氣虛：腎虛而無明顯寒熱之象，如腰膝酸軟、夜尿增多、尿后余瀝、小便清長等。治宜益氣固腎，方用參芪地黃湯加減。

2.2.4 腎陰陽俱虛：既有陰虛見癥，又有陽虛見癥，腰膝酸軟，怕冷又怕熱，形寒肢冷，五心煩熱，時有水腫，尿濁不清，有時尿血，食欲時好時差，大便時干時溏，舌暗紅，苔黃白相兼，脈細弱。治法：溫陽滋陰，陰陽雙補。方藥：參照以上方藥加減，可合入龜鹿二仙膠等。

3 體 會 3.1 多屬本虛標實 虛實并見，寒熱錯雜同時并見的復雜情況。在立法處方時，要標本同治，補瀉兼施，寒熱并用，分清主次靈活權變［4］。

3.2 病程長 治療療程長，病情穩(wěn)定且輕者，宜在門診治療。我們在遵照上述治療原則下，本虛方面選用人工冬蟲夏草菌絲制劑，如金水寶、至靈、百令膠囊，黃芪口服液、人參北芪片等：標實方面根據(jù)證型病情的不同，選用如正清風痛寧片、雷公藤多甙片，黃葵膠囊（但必須了解其毒副作用）、脈血康，腎血康、益脈康，蚓激酶等，選擇服用，常獲得滿意療效。

［1］錢桐蓀.腎臟病學［M］.華夏出版社，2001：44－47.

［2］陸乾人，周慶華，顧翔華，等.試論腎小球腎炎從風而論［J］.陜西中醫(yī)，2009，30（9）：1184－1186.

［3］張愛軍，朱葉珊.慢性腎炎蛋白尿中醫(yī)證治淺析［J］.陜西中醫(yī)，2011，32（4）：507－508.

［4］王 怡，韓世盛.蛋白尿的中醫(yī)證治［J］.中國中西醫(yī)結合腎臟病雜志，2010，11（5）：381－383.