命門探究

王 波 戴小華 孫孟林

(1利辛縣中醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽亳州，236700;2安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科;3太和縣中醫(yī)院心血管內(nèi)科)

自古便有命門之爭，從先秦到明清時期，大概可分為六種觀點:1)眼目命門說;2)腎命門說;3)生殖器命門說;4)腧穴命門說;5)心包命門說;6)沖脈腦髓命門說［1］。近現(xiàn)代也有多種說法，分前列腺論、生殖腺論、腦論、竇房結(jié)論、腎上腺論、調(diào)控系統(tǒng)論、內(nèi)分泌系統(tǒng)論、命門與腎一體論、先天本能活力假說、人體內(nèi)天地陰陽兩極假說等［2－10］。從古代到現(xiàn)代，從有形到無形，眾說紛紜，莫衷一是。筆者查閱了多方面的資料，認為命門最可能就是人體的腎上腺，下文將對此觀點作一剖析和探討。

1 有形和無形的爭論和思考

有形與無形一直以來都是命門學(xué)說爭論的焦點。大多數(shù)醫(yī)家認為命門是無形的，無形學(xué)說認為命門為先天無極之太極，為生生不息之機，內(nèi)寓無形之水火而化生后天有形之臟腑經(jīng)絡(luò)、五官九竅，同時生命活動亦是在命門的腎間動氣及命門水火的作用下而化生的，其特點是無形可見的，亦無位置可言，無形之物何以言位［11］。而有形學(xué)說則認為命門的功能需寄予特定的形體才能發(fā)揮作用，由有形之體內(nèi)寓無形之命門水火，從而發(fā)揮化生后天有形之臟腑經(jīng)絡(luò)、五官九竅及激發(fā)和支持生命活動的作用，因此命門是特定的臟器，其是有形可見的，因此在體內(nèi)有一定的位置，是可以定位的，比如以沖脈為命門，以下竅產(chǎn)門、精關(guān)為命門者。

不管有形與無形之爭，首先我們看一下其含義的詮釋，在中醫(yī)學(xué)術(shù)用語中，“命”字不但有產(chǎn)生生命、維持生命之義，而且還具有生命之天性，也就是自然性的內(nèi)涵，而“門”字多取其引申義，有人體內(nèi)在的本源、根本及樞機之意，“命門，有生命之門的含義”，既為生命之門也就意味著有形之體。另外，命門起源于先秦時期，史書最早記載命門的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》，在先秦戰(zhàn)亂時期，多數(shù)理論多經(jīng)過長期的觀察和實踐，并建立在一定的解剖基礎(chǔ)之上的，命門學(xué)說同樣如此?！秲?nèi)經(jīng)》云“太陽根于至陰，結(jié)于命門，命門者，目也”，就認為眼睛是人精神活動的外在體現(xiàn)，可以體現(xiàn)命門的活動，可相當(dāng)于人的命門，先不咎其理論的正確與否，該觀點認為命門是人體某一特定的臟器;對命門學(xué)說貢獻較大的是《難經(jīng)》，是在大量解剖基礎(chǔ)上建立的，其認為“左者為腎，右者為命門”，也是認為命門是有形的，無形論是后來在它們基礎(chǔ)上建立的，因此就其產(chǎn)生而言，應(yīng)該指人體某一特定的臟器。再者，五臟、六腑、奇恒之腑和命門都是產(chǎn)生在先秦時期，而前三者均為有形，命門卻是無形，這根本也說不通，另外人體的精微物質(zhì)如氣血津液精都是寄于特定臟腑中的，如果命門是無形的，其又寄于何處?基于以上觀點我們認為命門不僅是有形的，而且是體內(nèi)某一特定的臟器。

2 命門體內(nèi)定位的探究和思考

既然命門是人體內(nèi)某一特定的臟器，那么它究竟是什么臟器呢?關(guān)于命門的定位，從先秦到現(xiàn)代，有很多種說法，究竟哪種最合理呢，我們又進行了進一步的探究。《內(nèi)經(jīng)》曰:“七節(jié)之旁，有小心。此處兩腎所寄，左邊一腎，屬陰水，右邊一腎，屬陽水，中間是命門所居之宮，即太極圖中之白圈也?！逼渲赋鲈趦赡I之間，七節(jié)之旁，有像小心樣的臟器，其正是命門的部位，而且指出命門有兩個，其左邊一命門在左腎旁如太極圖中陰中之陽，而右邊一命門在右腎旁如太極圖中陽中之陰，因此命門不能等同于腎［12］，其對命門的定位是建立在古代大量解剖之上的，也是對命門最早的認識，是有可溯源性的，后來大多數(shù)學(xué)術(shù)很少建立在解剖之上，純屬憑空猜測，沒有實質(zhì)的根據(jù)。因此我們可以推測命門可能有兩個，不僅部位與腎相近，居于腎內(nèi)側(cè)，形態(tài)較小，似小心臟，而且功能也與腎密切相關(guān)。我們知道腎上腺有兩個，居于腎臟內(nèi)上側(cè)，形態(tài)較小，5cm×3cm×1cm，形似小心臟，而且功能與腎密切相關(guān)，并且人體內(nèi)其他臟器都無法滿足這一條件，因此我們推測腎上腺可能就是所說的命門?！峨y經(jīng)·三十六難》也指出:“腎兩者，其左者為腎，右者為命門。命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也;男子以藏精，女子以系胞?！薄度烹y》指出:“其氣與腎通?！薄峨y經(jīng)》同樣是古代經(jīng)典著作，也以大量的解剖為基礎(chǔ)的，其認為腎有兩種類型，其中位于左邊的為腎，位于右邊的為命門，并且指出命門與腎不僅解剖位置相近，而且生理功能密切相關(guān)。因此我們也可推測命門有兩個，與腎的部位相近，功能相關(guān)，而腎上腺位于腎臟內(nèi)上側(cè)，有兩個，與腎的部位相近，符合“左腎右命門”的解剖特點，并且功能相關(guān)，因此我們認為腎上腺就是命門。

趙獻可也在《醫(yī)貫》中對也對命門作了定位:“命門在人身之中，對臍附脊骨，自上數(shù)下，則為十四椎，自下數(shù)上，則為七椎?！贝_認命門在脊骨十四椎下兩腎中間的，最初見于《銅人》，它說:“命門一穴，一名屬累，在十四椎(見《類經(jīng)》。按十四椎應(yīng)除去頸椎，合并胸椎、腰椎計算)節(jié)下間督脈氣所發(fā)?！爆F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)腎上腺右側(cè)位于11～12胸椎旁，左側(cè)位于10～11胸椎旁，長約5cm，寬約3cm，厚約1cm，其位置近于從第一胸椎向下數(shù)至第十四椎與第五腰椎起向上數(shù)至第七椎之間，即第二腰椎與十一胸椎之間，其形態(tài)似于小心臟，與“七節(jié)之傍，中有小心”頗為相近。因此我們認為只有腎上腺才可能是命門。

基于以上理論，體內(nèi)臟器只有腎上腺符合上述所有的要求，游爾斌也認為命門在解剖上與腎上腺大體相近［13］，因此我們認為腎上腺最可能就是命門。

3 命門功能的探究和思考

既然只有腎上腺符合命門的定位，那么其生理是否也能概括其功能呢?這仍需進一步探究。最早對命門的功能有深刻認識的是《難經(jīng)》，其云“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也;男子以藏精，女子以系胞”。及至明代對命門的功能的認識趨于完善成熟，如李時珍、虞摶、李梃等，而其中以孫一奎、趙獻可、張景岳三家的理論成就最高。孫一奎的理論為“命門動氣”說，其認為命門“非水非火”，而又因其具“生生不息之機”，故又有陽動的性質(zhì)，同時命門動氣也為人之生生不息之根;與孫一奎不同，趙獻可明確指出命門的屬性為火，總結(jié)了“君主命門”說，他認為命門位處兩腎中間，徹底與腎臟脫離，而成為主宰十二官的“真君真主”，其功能位于五臟六腑之上，為“主宰先天之體”，有“流行后天之用”;張景岳的命門學(xué)說是三家中最為晚出的一個，他在總結(jié)前人成就的基礎(chǔ)之上，對命門學(xué)說進行了系統(tǒng)深入的論述及闡發(fā)，提出“水火命門”學(xué)說，其強調(diào)真陰與真陽的重要性，他認為命門的元精與元氣是化生臟腑精氣的根本［14］。因此命門具有主司精神活動，主司臟腑氣化，主司男女生殖功能，維持人體生命活動的原動力，統(tǒng)攝與調(diào)控后天臟腑和為水火之宅，調(diào)節(jié)人體陰陽平衡功能的作用。

再讓我們看一下腎上腺是否具備上述功能活動呢?腎上腺主要有皮質(zhì)和髓質(zhì)構(gòu)成。腎上腺皮質(zhì)由外向內(nèi)又分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶等3個帶。其中，球狀帶細胞分泌鹽皮質(zhì)激素，主要代表為醛固酮，主要起著調(diào)節(jié)鈉、鉀代謝，調(diào)節(jié)細胞外液容量以及調(diào)節(jié)酸堿平衡的作用;束狀帶細胞則主要分泌糖皮質(zhì)激素，代表為可的松和氫化可的松，其主要起著調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝和對水與電解質(zhì)代謝的微弱調(diào)節(jié)及對血細胞、血管系統(tǒng)、肺、胃腸道、肌力、骨代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)起應(yīng)激反應(yīng)的作用;網(wǎng)狀帶細胞主要分泌主要分泌性激素，代表為孕激素、雄激素和雌激素，主要維持男女生殖和第二性征。腎上腺髓質(zhì)主要分泌去甲腎上腺素和腎上腺素，屬于應(yīng)急性的，主要功能是對心血管系統(tǒng)和內(nèi)臟平滑肌的作用，如能使心跳加快、心肌收縮力加強、小動脈收縮，維持血壓和調(diào)節(jié)內(nèi)臟平滑肌活動。據(jù)目前研究，腎上腺可通過分泌糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，直接參與和調(diào)節(jié)新陳代謝、生長發(fā)育和各系統(tǒng)臟器功能活動，分泌性激素在維持男女生殖和第二性征起著至關(guān)重要的作用;腎上腺髓質(zhì)分泌的兒茶酚胺類物質(zhì)為交感神經(jīng)的遞質(zhì)，在維持人的精神活動中起著重要作用，另外其也是人體生命活動的基本物質(zhì)，在維持人體生命體征中起著重要作用，并可激發(fā)和調(diào)節(jié)各臟腑功能的活動。因此腎上腺具有主司精神活動，主司臟腑氣化，主司男女生殖功能，維持人體生命活動的原動力，統(tǒng)攝與調(diào)控后天臟腑的作用。另外，腎上腺既可通過鹽皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)水液代謝，也可通過糖皮質(zhì)激素和腎上腺髓質(zhì)激素參與應(yīng)急反應(yīng)和調(diào)節(jié)生命體征，因此具有水火雙重屬性，內(nèi)蘊真陰、真陽，是人體臟腑氣血組成的物質(zhì)基礎(chǔ)和功能單位［15］，因此腎上腺可稱作水火之宅，并且通過其多重調(diào)節(jié)作用維持人體內(nèi)水火的平衡，使陰陽皆不亢進，因此也就具有了調(diào)節(jié)人體陰陽平衡的作用。因此我們認為腎上腺基本上具有命門所有的功能特點。

腎上腺不僅具有命門的生理功能，而且在病理上也與命門相關(guān)。有人發(fā)現(xiàn)命門火衰往往表現(xiàn)為腎上腺功能減退的特點:為多臟腑功能低下;畏寒怯冷、肢冷、神疲、面蒼白、舌淡白、脈遲緩弱無根、較常人多著衣被;體溫低，血壓低，心率緩慢，代謝低下;只用辛熱溫陽之品療效不顯著［16］。周東浩認為腎陰虛－命門火亢時廣泛的致病因子作用于人體時，或過度的生理活動均能引起人體的應(yīng)激反應(yīng)，其最突出的是腎上腺皮質(zhì)功能偏盛［17］，因此腎上腺與命門有著深層的內(nèi)在聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)在命門火衰患者，其24h 17羥腎上腺皮質(zhì)類同醇含量全部在3.6mg以下，平均為2.2mg，比正常人(平均為7.8mg)為低，表明命門火衰患者存在腎上腺髓質(zhì)功能低下。北京中醫(yī)醫(yī)院在對慢性腎炎的臨床實踐中體會到，接受腎上腺皮質(zhì)激素治療的患者所引起的一系列的臨床表現(xiàn)及其作用，“認為它可能屬于純陽之品，竣補命門”“大量外源性激素長期服用，能暫時增強命門作用”(北京中醫(yī)醫(yī)院1965年3月編印《中醫(yī)學(xué)術(shù)論文選集》)。有人發(fā)現(xiàn)慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥與虛勞之氣血、陰陽兩虛和腎陽虛相同［18］，因此腎上腺皮質(zhì)激素可能是命門理論的物質(zhì)基礎(chǔ)［13］，而腎上腺皮質(zhì)激素和髓質(zhì)激素都是由腎上腺分泌的，因此“腎上腺命門論”是有一定理論依據(jù)的。

4 小結(jié)

鑒于以上探討，我們發(fā)現(xiàn)命門不僅是有形的，為體內(nèi)的某一特定臟器，而且其不論在解剖定位、生理功能、病理特點上都與腎上腺有著驚人的相似，因此我們推測古人所說的命門即是當(dāng)今所說的腎上腺。另外，目前有人認為命門與內(nèi)分泌系統(tǒng)及下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸有密切關(guān)系［19－20］，因此命門的功能可能有除腎上腺分泌相關(guān)激素其作用外，還可能涉及到生長激素、甲狀腺激素等體內(nèi)重要激素以及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的參與，但這些因素并不能排除腎上腺為命門的論斷，古代學(xué)說大多建立在對自然現(xiàn)象的觀察總結(jié)和臨床實踐之上，并通過聯(lián)想、演繹、推論最后總結(jié)起來的，比如說我們中醫(yī)上的五臟系統(tǒng)，其功能也并非完全等同于其目前研究所對應(yīng)的臟器的生理功能，因此命門可能是建立在以腎上腺為解剖實體，其功能為包含著腎上腺功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的腎上腺系統(tǒng)。至于目前對命門為前列腺論、生殖腺論、腦論、竇房結(jié)論的理論很難涵蓋命門的所有實質(zhì)內(nèi)涵，只是片面之言，很難讓人信服。這是我們對命門的看法，可能我們的看法還欠更強的說服力，隨著實踐的驗證，相信在不遠的將來，這個亙古爭論的話題將會有一個比較完美的結(jié)論。

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