養(yǎng)血濡筋法治療早中期僵直少動型帕金森病患者的臨床觀察

呂少華 鄭春葉 賴嘉華

摘要 目的：探討?zhàn)B血濡筋法治療早中期僵直少動型帕金森病患者的臨床療效及安全性。方法：選取2013年1月至2014年2月廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院收治的早中期帕金森?？苹颊?0例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組采用美多巴治療，觀察組在美多巴治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)養(yǎng)血濡筋法組方中藥辨證分期治療，2組患者均連續(xù)治療3個月為1個療程。比較2組患者治療前后統(tǒng)一帕金森病生命質(zhì)量和運動功能評分（UPDRS3.0版本）、Hoehn-Yahr帕金森病分級構(gòu)成變化、帕金森病生命質(zhì)量調(diào)查（PDQ-39），并對2組患者臨床治療有效率進行評估判定比較，收集2組患者治療過程中藥物不良反應并比較。結(jié)果：治療后，2組患者UPDRS日?；顒庸δ茉u分和運動功能評分均較治療前有明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組患者Hoehn-Yahr帕金森病分級嚴重程度無明顯降低，對照組分級嚴重程度升高，對照組病情嚴重程度分級明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后2組患者PDQ-39評分均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組日常活動、運動功能、生命質(zhì)量總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2組患者治療過程中藥物不良反應率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：中醫(yī)養(yǎng)血濡筋法輔助西藥治療早中期僵直少動型帕金森患者可明顯提升患者的日?；顒幽芰?、運動功能，穩(wěn)定患者帕金森嚴重程度，提升患者生命質(zhì)量，綜合提高患者臨床療效，且并未增加患者藥物不良反應。

關(guān)鍵詞 帕金森病;早中期;僵直少動型;養(yǎng)血濡筋法;日?；顒幽芰?運動功能;生命質(zhì)量;臨床療效;安全性

Abstract Objective：To explore the clinical efficacy and safety of nourishing blood and moistening meridian method in the treatment of Parkinson′s disease with stiffness and hypokinesia in early and middle stages.Methods：A total of 60 cases of Parkinson′s disease in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from January 2013 to February 2014 were selected as research objects.According to the random number table method，the patients were divided into control group and observation group，with 30 cases in each group.The control group was treated with Madopa，and the observation group was treated with a traditional Chinese medicine（TCM）formula adopting the method of nourishing blood and moistening tendon on the basis of Madopa.The 2 groups were treated continuously for 3 months as a course of treatment.The Unified Parkinson′s Disease Quality of Life（UPDR version 3.0），Hoehn-Yahr Parkinson′s Disease Grading Composition Change and Parkinson′s Disease Quality of Life Survey（PDQ-39）were compared between the 2 groups before and after the treatment.The total effective rate of clinical treatment was evaluated and compared between the 2 groups.Adverse drug reactions / side effects in the 2 groups were collected and compared.Results： 1）After the treatment，UPDRS scores and motor function scores in the 2 groups were significantly lower than those before the treatment，and those in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 2）After the treatment，the severity of Hoehn-Yahr in Parkinson′s disease was not significantly decreased in the observation group，but it was increased in the control group.The severity of Parkinson′s disease in the control group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. 3）After the treatment，the scores of PDQ-39 in both groups were significantly lower than those before the treatment，and the score in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. 4）After the treatment，the total effective rate of daily activities，motor function and quality of life in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. 5）There was no significant difference in the incidence of adverse drug reactions between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：TCM nourishing blood and moistening tendon method assisting western medicine in the treatment of Parkinson′s disease with stiffness and hypokinesia in the early and middle stages can obviously improve the patients′ ability of daily activity and motor function，stabilize the severity of Parkinson′s disease，improve the quality of life for the patients，comprehensively improve the clinical efficacy for the patients，and do not increase the adverse drug reactions / toxic and side effects for the patients.It has high clinical value.

Key Words Parkinson′s disease，Early and middle stages; Stiff and hypokinetic type; Nourishing blood and moistening tendon method; Ability of daily activities; Motor function; Quality of life; Clinical efficacy; Safety

中圖分類號：R247;R742文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.028

帕金森（Parkinson Disease，PD）是老年人群的常見病，為終生性疾病，呈進展性發(fā)展。患者表現(xiàn)出靜止性震顫、肌強直、四肢運動遲緩，尤其突出的表現(xiàn)是姿態(tài)不穩(wěn)、運動障礙。目前臨床尚無根治PD的方案，患者最終病情進展至全身僵硬，無法運動，并發(fā)多種并發(fā)癥而死亡[1]。PD患者生命質(zhì)量隨著運動障礙程度的加深而不斷惡化，給患者身心健康及家庭帶來沉重的負擔。我國是老齡化趨勢國家，據(jù)資料統(tǒng)計，我國每年新增10萬多的帕金森病患者，PD成為老年身心健康的“第三殺手”。由于PD患者人群的特殊性，手術(shù)治療并取得較好效果的病例相對較少，臨床大部分患者符合保守治療的指征。采用的藥物以美多巴為主，但受到患者個體原因的影響，不同患者對美多巴的治療響應存在較大的差異。尤其是對于僵直少動型PD患者，服藥時可緩解，藥物效應消失時臨床癥狀會快速反彈，且長時間使用多巴類藥物，較易產(chǎn)生藥物不良反應，嚴重影響患者的服藥依從性，因此西藥目前對于僵直少動型PD患者的治療總體上不盡如人意[2]。近年來，中醫(yī)藥在治療退行性病變性質(zhì)的慢性病方面頗有建樹[3]。中醫(yī)將僵直少動型帕金森病歸于“拘病”范疇，表現(xiàn)為表情呆板、肢體拘痙、活動笨拙、步態(tài)拖拉、言語呆板、腰酸腿笨、大便秘結(jié)，舌偏嫩，舌苔少，脈弦細或細，早期病機多屬“陰血虧虛，筋脈失養(yǎng)”。我們以養(yǎng)血柔筋法治療早中期拘病，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年2月廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院收治的早中期帕金森?？苹颊?0例作為研究對象，按照就診順序編號，采用數(shù)字隨機表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、病程、中醫(yī)證型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。本研究經(jīng)倫理委員會批準（倫理審批號：28392792）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 西醫(yī)診斷符合2006年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會運動障礙及帕金森病學組制定的《帕金森病的診斷》[4]中對帕金森病的診斷和分期標準：運動減少、肌肉僵直、運動不能或運動減少，符合下列特征中的至少3項，1）單側(cè)起病;2）靜止性震顫;3）呈進展性發(fā)展;4）持續(xù)性不對稱受累;5）左旋多巴治療療效70%以上;6）左旋多巴導致的嚴重的異動癥;7）左旋多巴的治療效果持續(xù)5年或5年以上;8）臨床病程10年或10年以上。符合改良Hoehn-Yahr分級標準中0～3級標準。0～1.5級為早期，2～3級為中期。

1.2.2 中醫(yī)診斷及證候標準 西醫(yī)確診為PD后，由高年資中醫(yī)師按照《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標準（試行）》[5]中對帕金森的診斷及證候分型標準進行診斷及中醫(yī)證候分型。診斷標準：主癥：四肢或頭顫振、拘痙，少動或不動，背頸僵直。次癥：頭胸前傾、目無表情、言語蹇澀、四肢協(xié)調(diào)性差、口角流涎、智力減退或精神障礙。中醫(yī)證候分型標準：痰熱動風、血瘀動風、氣血兩虛、肝腎不足、陰陽兩虛證。

1.3 納入標準

1）符合西醫(yī)僵直少動型PD診斷標準;2）均為原發(fā)性PD;3）符合中醫(yī)老年震顫診斷及中醫(yī)證候分型標準;4）符合改良Hoehn-Yahr分級中的0～3級標準（早中期）;5）符合藥物保守治療指征;6）無美多巴類藥物過敏史，且信任中醫(yī)藥治療者;5）患者了解參加本研究利弊，愿意配合各項研究工作，簽署了知情同意書。

1.4 排除標準

1）合并有嚴重心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)肝腎功能不全、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;2）有其他影響患者身心健康疾病者;3）需行手術(shù)治療者;4）近1個月內(nèi)有嚴重感染者;5）入組前2個月內(nèi)采用美多巴類藥物治療者;6）哺乳期或妊娠期婦女。

1.5 脫落與剔除標準

1）肢體殘疾影響活動能力者;2）受試者未按照既定用藥方案治療而無法判斷療效的真實原因者;3）患者出現(xiàn)嚴重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化需終止方案者;4）因非治療原因致中途退出試驗、失訪或死亡者;5）無法獲得完整隨訪資料者。

1.6 治療方法

2組患者均采用美多巴（上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H10930198）;左旋多巴200 mg與芐絲肼50 mg（相當于鹽酸芐絲肼57 mg/片，1片/次，3～4次/d，口服）治療，連續(xù)治療3個月為1個療程。觀察組在美多巴治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)養(yǎng)血濡筋法（中藥湯劑+葛根素注射液+松齡血脈康）辨證治療。葛根素注射液（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20033449），每次4支溶解于250 mL生理鹽水中，靜脈注射，1次/d;松齡血脈康膠囊（成都康弘制藥有限公司，國藥準字Z10960023），0.5 g/粒，3粒/次，3次/d;中藥組方：烏梅、白芍、熟地黃、何首烏、葛根各30 g，山茱萸、當歸各20 g，黃連5 g、川芎10 g，木瓜、炮附子、甘草各15 g;辨證化裁：痰熱動風證加用牛膝、牡蠣、龍骨各10 g天花粉、貝母、枳實各5 g;血瘀動風加用青藤、羚羊角、天南星（制）、清半夏、天麻、延胡索（醋制）、三棱（醋制）各5 g;氣血兩虛加用天麻（蒸熟）、秦艽（去蘆）、全蝎（去頭、尾）、細辛各30 g、川芎60 g、防風、荊芥各20 g、白術(shù)、黃芪各45 g、威靈仙15 g;肝腎不足加用黨參、黃芪、白術(shù)、茯神、酸棗仁各15 g;陰陽兩虛加用人參2 g、白術(shù)、巴戟天各10 g、黃芪、北五味子、肉桂、遠志、柏子仁各5 g。上述方劑每日1劑，連續(xù)治療3周后停藥1周，繼續(xù)治療3個月為1個療程。（其他中藥由康美藥業(yè)有限公司提供）

1.7 觀察指標

比較2組患者治療前、后統(tǒng)一帕金森病生命質(zhì)量和運動功能評分（UPDRS3.0版本）、Hoehn-Yahr帕金森病分級構(gòu)成變化、帕金森病生命質(zhì)量調(diào)查（PDQ-39），并對2組患者臨床治療有效率進行評估判定比較，收集2組患者治療過程中藥物不良反應并比較。

1.7.1 帕金森病綜合評分（UPDRS）標準 患者治療前、后，由經(jīng)培訓的醫(yī)師對患者進行日?；顒樱ㄕZ音、流涎、吞咽、書寫、用筷、穿衣、清潔、床上翻身、摔倒、行走、行走時僵住、震顫、與帕金森有關(guān)的異常感覺13項）、運動功能（語音、面部表情、靜止性震顫、手部動作性或姿勢性震顫、肌僵直、手指捏、手的運動功、手的快速交替運、膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下腿的靈活性等14項）功能進行評定。采用linker分級法，根據(jù)患者上述測評項目的嚴重程度分為0-4級，分別賦值0、1、2、3、4分，得分越高說明帕金森病越嚴重。

1.7.2 Hoehn-Yahr分級標準 0級：無體征;1級：單側(cè)患病;1.5級：單側(cè)患病，并影響到中軸的肌肉;2級：雙側(cè)患病，未損害平衡;2.5級：輕度雙側(cè)患病，姿勢反射稍差，但是能自己糾正;3級：輕至中度的雙側(cè)患病，有些姿勢不穩(wěn)定，身體有些依賴;4級：嚴重殘疾，但是能自己站立或行走;5級：不能起床，可坐輪椅。本研究以（0+1+1.5級）表示癥狀相對較輕，以治療前后（0+1+1.5級）率比較病情嚴重程度。

1.7.3 PDQ-39評分標準 患者治療前、后，由經(jīng)培訓的醫(yī)師對患者進行PDQ-39測評，按照linker分級法，根據(jù)患者每項測評指標的嚴重程度賦值0、1、2、3、4分，得分越高說明生命質(zhì)量越差。

1.7.4 藥物不良反應監(jiān)測收集 每組患者治療前、治療后監(jiān)測一次血尿常規(guī)、肝功、腎功、心電圖，治療過程中指導患者觀察藥物不良反應，根據(jù)上述觀察級檢測結(jié)構(gòu)綜合判定是否出現(xiàn)藥物不良反應。

1.8 療效判定標準

以每項功能治療前后的進步率評價療效，進步率（%）=（治療前分數(shù)-治療后分數(shù)）/治療前分數(shù)×100%。進步率>30%為臨床有效[7]。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗進行。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后日?；顒庸δ芎瓦\動功能評分變化比較 治療后，2組患者UPDRS日?；顒庸δ茉u分和運動功能評分均較治療前有明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者治療前后改良HY分級構(gòu)成比變化比較

治療后，觀察組患者Hoehn-Yahr帕金森病分級嚴重程度無明顯降低，對照組分級嚴重程度升高，對照組病情嚴重程度分級明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者治療前后PDQ-39評分變化比較

治療后2組患者PDQ-39評分均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者治療后臨床療效比較

治療后，觀察組日?；顒印⑦\動功能、生命質(zhì)量總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者不良反應比較

2組患者治療過程中藥物不良反應率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟生活水平的提高，國民平均壽命不斷創(chuàng)新高，隨之而來的是高齡人群相關(guān)疾病發(fā)病人數(shù)的暴增。帕金森病是較為典型的一種老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。退行性病變的神經(jīng)元以黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元為主，其次為路易小體發(fā)生病理變化，這些變化導致紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)平衡關(guān)系被打破而出現(xiàn)一系列運動功能失調(diào)癥狀如：震顫、肌強直、動作遲緩、姿勢平衡障礙，及嗅覺減退、便秘、睡眠障礙、情感障礙等非運動癥狀表現(xiàn)。肌肉僵直和少動癥狀占到臨床PD患者的75%以上，僵直少動型PD是典型的PD類型[6]。目前西醫(yī)治療僵直少動型PD患者的原理是通過補充多巴胺達到恢復多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)平衡而達到治療的目的，但由于患者個體差異導致的藥物響應差異大，臨床治療療效并不穩(wěn)定。

近年來，中醫(yī)治療帕金森病的多項研究結(jié)構(gòu)顯示，其具有較好的應用前景。匯總中醫(yī)體系對帕金森病的病機分析結(jié)果顯示，肝腎是PD患者主要的病變臟器。早在明朝張景岳在《景岳全書.論治血氣》中就對拘病進行了病機探討[7]，其認為：“偏枯拘急痿弱之類，本由陰虛……夫血非氣不行，氣非血不化……氣中無血，則病為抽摯拘攣……筋急者，當責其急痿弱之類，本由陰虛……氣中無血，則病為抽摯拘攣……筋急者，當責其無血”[8-9]。這與中醫(yī)臟腑辨證中對肝主藏血，肝失疏泄則筋脈濡養(yǎng)失調(diào)導致筋脈拘謹。結(jié)合戰(zhàn)國秦漢時期所著《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對肝腎功能的辨析：“肝藏血、肝腎同源”理論得出：肝主藏血對筋脈濡養(yǎng)起到關(guān)鍵的作用，腎藏精生髓，主司機體氣血精液升降運化[10]。常因年老、房勞過度、攝生不慎或他病損傷等導致肝腎陰虛，精血虧少，筋脈失養(yǎng)而致肢體拘急強直。因此，拘病的病機較為統(tǒng)一的認識為：肝腎陰血虧虛，筋脈失養(yǎng)。中醫(yī)的治療PD以滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)血濡筋為基本原則[11-12]。根據(jù)中醫(yī)證候的不同予以化裁治療。

本研究以滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)血濡筋為治則，自制帕病1號方作為治療早中期僵直少動型帕金森的措施之一。方中君藥為補肝猛將之烏梅，其具有養(yǎng)肝柔筋之功;熟地黃、山茱萸為補腎要藥，當歸、白芍、何首烏主司養(yǎng)血柔筋，葛根解肌以生津共為臣藥;佐黃連以退虛熱，兼取其助肝之用，川芎、木瓜活血通絡[13-14]，同時少佐炮附子陽中求陰;炙甘草之甘，合白芍酸甘柔筋，又起調(diào)和之功，諸藥合用，達到滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)血濡筋的目的，正符合張仲景所言“肝之病，補用酸，助用焦苦，宜以甘味之藥調(diào)之”。葛根作為中醫(yī)治療拘痙要藥，歷代醫(yī)家將其治療拘病的作用發(fā)揮到極致。張仲景采用葛根湯治療中太陽病和太陽陽明合病之項背強直[15];雒曉東教授在臨床中凡見項背拘緊、屈伸不利之癥，喜重用葛根[16];注射用葛根素為葛根提取物，除有中藥葛根解肌生津之效外，已被證實可活血化瘀通絡，廣泛用于缺血性疾病中[17-18]。血虛者則血澀不行，血澀不行則筋脈失濡，筋脈失濡則肢體肌肉拘急，故需注意兼顧活血通絡，既補兼通，動靜結(jié)合;陰虛者虛風內(nèi)動，虛陽上浮，陰陽不相容，故需平肝潛陽，則陰陽和合。松齡血脈康膠囊，主要成分為鮮松葉、葛根、珍珠層粉，功能：平肝潛陽，鎮(zhèn)心、安神[19]。上述中醫(yī)藥組方及中成藥合用，強化滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)血濡筋之功效達到治療僵直少動型PD患者的目的[20]。

本研究采用養(yǎng)血濡筋法設(shè)計僵直少動型PD患者的治療方案，較之于僅采用西藥治療的患者，其在患者日常活動能力、運動功能、PD生命質(zhì)量評價中均具有顯著的優(yōu)勢，顯著提升了僵直少動型PD患者的臨床療效，但并未增加患者的藥物不良反應，說明依據(jù)養(yǎng)血濡經(jīng)法設(shè)計的帕病1號方+葛根注射液+松嶺血脈康膠囊加減辨治僵直少動型PD較之單純的美多巴治療更具臨床優(yōu)勢，具有進一步完善治療方案，進而推廣應用的臨床價值。

綜上所述，中醫(yī)養(yǎng)血濡筋法輔助西藥治療早中期僵直少動型帕金森患者可明顯提升患者的日常活動能力、運動功能，降低患者帕金森嚴重程度，提升患者生命質(zhì)量，綜合提高患者臨床療效，且并未增加患者藥物不良反應。然而，本研究納入病例數(shù)偏少，由于干預方式區(qū)別未行雙盲模擬試驗，可能影響研究結(jié)果，下階段將進一步完善研究。

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（2019-01-14收稿 責任編輯：楊覺雄）