《內(nèi)經(jīng)》肝條文與糖脂代謝結(jié)合心得

張韋華 王南卜 陜西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院2011級研究生 （咸陽712046）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，對肝臟的論述散在許多篇幅中，對其摘錄，學(xué)習(xí)，理解及歸類后將其與糖脂代謝結(jié)合，進(jìn)一步理解其機(jī)理，用于指導(dǎo)臨床糖尿病的治療。

1 “散精于肝”與葡萄糖代謝

《素問·經(jīng)脈別論二十一》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！本?，食之輕清者也。今天看來“精”主要是指葡萄糖。脂肪，蛋白質(zhì)和淀粉攝入后，脂類在小腸內(nèi)消化與吸收，經(jīng)過腸道淋巴管匯入體循環(huán)，不經(jīng)肝臟；蛋白質(zhì)分解為氨基酸雖經(jīng)門靜脈入肝，但單種氨基酸的濃度不高；淀粉攝入后分解為葡萄糖，糖被小腸粘膜吸收后，經(jīng)門靜脈入肝，一部分在肝細(xì)胞內(nèi)直接代謝，另一部分由肝靜脈進(jìn)入血液循環(huán)，再進(jìn)入其他組織細(xì)胞內(nèi)進(jìn)一步代謝。在不進(jìn)食或空腹時，肝糖原分解為葡萄糖向血液直接供糖，即肝將精“疏泄”出肝臟，從而使血糖濃度不致因空腹而降低過多。由于肝的“散精－疏泄”作用即肝細(xì)胞對葡萄糖的代謝，使肝臟對血糖具有了“調(diào)蓄”作用。這種“調(diào)蓄”與胰島素分泌相互作用，從而使血糖維持在穩(wěn)定水平。正常食量與肝的糖代謝能力（“調(diào)蓄”能力）相匹配，血糖濃度在一定范圍內(nèi)波動。

2 肝藏血與肝糖原的合成與分解

《素問·調(diào)經(jīng)論六十二》：“肝藏血”，《素問·五藏生成篇十》：“故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！蓖醣骸案尾匮男兄?，人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。何者？肝主血海故也?！本f明肝具有藏血的功能，肝為血海?！叭伺P血?dú)w于肝”即肝具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的重要功能，當(dāng)人清醒和活動時，將貯藏血液輸送各個組織器官，以供機(jī)體活動需要。當(dāng)機(jī)體活動劇烈或情緒激動時，人體各部分需血量就相應(yīng)增加，肝將所藏的血液向機(jī)體的外周輸布，以供機(jī)體活動之需。當(dāng)機(jī)體在安靜或睡眠時，全身活動量小，外周需血量減少，部分血液就歸藏于肝。血糖的主要來源：食物；儲存于肝臟中的肝糖原和儲存于肌肉的肌糖原分解成葡萄糖入血；非糖物質(zhì)通過糖異生作用轉(zhuǎn)化成葡萄糖。血糖的去路有：葡萄糖在組織器官中氧化分解供應(yīng)能量；劇烈活動或機(jī)體缺氧時，葡萄糖進(jìn)行無氧酵解，產(chǎn)生乳酸及少量能量以補(bǔ)充身體的急需；合成肝糖原和肌糖原；多余的葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹?。糖原是糖的貯存形式，進(jìn)食后過多的糖可在肝臟和肌肉等組織中合成糖原貯存起來，以免血糖濃度過高。當(dāng)血糖高時，合成肝糖原；血糖低時，肝糖原分解成葡萄糖補(bǔ)充血糖，因此肝糖原對維持血糖的相對恒定十分重要。肌糖原只能由葡萄糖生成，而不能直接分解為血糖。當(dāng)肌肉活動劇烈時，肌糖原分解產(chǎn)生量乳酸，除一部分可氧化供能外，大部分隨血液循環(huán)到肝臟，通過糖異生轉(zhuǎn)變成肝糖原或血糖。血糖經(jīng)血循環(huán)送到肌肉等組織氧化或合成肌糖原貯存。肌糖原→血乳酸→肝糖原→血糖→肌糖原的循環(huán)過程，又稱乳酸循環(huán)。糖原合成與分解的生理意義：貯存能量：葡萄糖可以糖原的形式貯存。調(diào)節(jié)血糖濃度：血糖濃度高時可合成糖原，濃度低時可分解糖原來補(bǔ)充血糖。利用乳酸：肝中可經(jīng)糖異生途徑利用糖無氧酵解產(chǎn)生的乳酸來合成糖原。這就是肝糖原合成的三碳途徑或間接途徑。故當(dāng)體內(nèi)糖來源豐富和細(xì)胞中能量充足時，合成糖原將糖貯存（“人臥血?dú)w于肝”；“人靜則血?dú)w于肝臟”）。當(dāng)糖供應(yīng)不足或能量需求增加時，貯存的糖原分解為葡萄糖進(jìn)入血液（“人動則血運(yùn)于諸經(jīng)”）。因此，肝藏血與肝糖原的合成與分解密切相關(guān)。

3 肝主疏泄與脂類代謝 《素問·五常政大論七十》：“發(fā)生之紀(jì)，是為啟陳。土疏泄，蒼氣達(dá)，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮。”說明肝主疏泄。膽依附于肝，內(nèi)藏膽汁。膽汁來源于肝，由肝之余氣積聚輸注于膽而成。膽汁經(jīng)腸道排泄至小腸內(nèi)，以助油脂類食物的消化吸收。膽汁的分泌，貯藏和排泄均有賴于肝主疏泄，調(diào)達(dá)氣機(jī)。因此，肝的疏泄功能正常，則膽汁能正常有序地分泌和排泄，有助于脾胃的消化吸收。肝位于人的腹腔，橫膈之下，右肋之內(nèi)。膽位于右肋下，是一個梨形的中空囊狀器官，通過筋膜依附在肝的短葉間。膽汁是肝細(xì)胞分泌的液體。而膽汁酸隨膽汁進(jìn)入腸道后，只有一部分受腸菌作用后排出體外，極大部分膽汁酸又重吸收經(jīng)門靜脈回到肝臟，再隨膽汁分泌進(jìn)入腸道，從而構(gòu)成膽汁酸的腸肝循環(huán)。這可使有限的膽汁酸被反復(fù)應(yīng)用，以最大限度發(fā)揮膽汁酸鹽的作用。有利于脂類消化吸收及膽汁中膽固醇的溶解狀態(tài)。因此，通過肝主疏泄，疏泄膽汁，間接調(diào)節(jié)脂類代謝。

4 小 結(jié) 糖與脂類在代謝上是相互聯(lián)系的。當(dāng)機(jī)體攝入糖量超過能量消耗時，一部分貯存于肝臟和肌肉。其余可經(jīng)糖氧化分解產(chǎn)生的乙酰CoA生成脂肪酸和膽固醇，而糖代謝中間產(chǎn)物磷酸二羥丙酮可轉(zhuǎn)變?yōu)楦视停?－磷酸，進(jìn)而脂肪酸和甘油－3－磷酸合成脂肪而貯存于脂庫。脂肪分解產(chǎn)生甘油和脂肪酸。甘油通過糖異生生成葡萄糖，或轉(zhuǎn)變成磷酸二羥丙酮進(jìn)入糖代謝氧化分解；脂肪酸通過B－氧化產(chǎn)生乙酰CoA，主要經(jīng)三羧酸循環(huán)徹底氧化。由于乙酰CoA不能逆轉(zhuǎn)變成丙酮酸，故一般認(rèn)為脂肪酸不能轉(zhuǎn)變成糖。

糖尿病與肝糖脂代謝密切相關(guān)。如長期攝入過多熱量，超過肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)和分解能力，一方面肝不能代償門脈高糖，餐后血糖超高過正常上限，胰島被迫分泌更多的胰島素，臨床上可見高胰島素血癥，長期胰島素過度分泌導(dǎo)致胰島凋亡，當(dāng)殘存胰島少于50%時出現(xiàn)臨床糖尿??；另一方面過多熱量導(dǎo)致肝細(xì)胞線粒體產(chǎn)生大量的乙酰CoA，進(jìn)而合成脂肪，造成胞內(nèi)脂肪大量堆積。肝細(xì)胞脂肪化后，其糖原儲備能力、線粒體的三羧酸循環(huán)進(jìn)程受損，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)糖代謝紊亂，進(jìn)而阻滯了葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)，加重了高血糖。胞內(nèi)異常代謝與胞外減弱的調(diào)節(jié)相互作用，導(dǎo)致2型糖尿病及眾多相關(guān)并發(fā)癥。因此調(diào)節(jié)肝糖脂代謝，對于防治糖尿病及其并發(fā)癥有重要意義。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是祖國醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典之一，對肝臟的論述散在許多篇幅中，對其歸類總結(jié)以進(jìn)一步學(xué)習(xí)及理解。糖尿病與肝臟糖脂代謝密切相關(guān)。將《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)肝的條文與糖脂代謝結(jié)合，理解其機(jī)理，深入研究其機(jī)制，以更好的指導(dǎo)臨床糖尿病治療。

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