繆希雍臨證運(yùn)用石膏劑規(guī)律淺析

王軍

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024）

繆希雍，字仲淳，號(hào)慕臺(tái)，我國(guó)明代著名醫(yī)家，其學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)、治病經(jīng)驗(yàn)、用藥心得多不泥于古，善能化裁，且獨(dú)樹(shù)一幟。其在外感熱病方面所取得的成就在中醫(yī)學(xué)外感熱病論治的發(fā)展過(guò)程中有承前啟后的作用，對(duì)清代溫病學(xué)說(shuō)的發(fā)展有深遠(yuǎn)的影響?？娛显趧?chuàng)造性地提出外邪從口鼻而入基礎(chǔ)上，臨證善用石膏劑清解陽(yáng)明之火，運(yùn)用出神入化，為治療傷寒、溫病、痧疹開(kāi)拓了新的思路。

1 外邪侵襲，口鼻而入

繆氏經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀(guān)察與分析研究，在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中首先提出外感病，無(wú)論傷寒、溫疫，“凡邪氣之入必從口鼻”，打破了千年以來(lái)，外感之邪“邪從皮毛而入”的桎梏，為溫病學(xué)病機(jī)學(xué)說(shuō)奠定了理論基礎(chǔ)?？娛险J(rèn)為：“手陽(yáng)明經(jīng)屬大腸，與肺為表里，同開(kāi)竅于鼻；足陽(yáng)明經(jīng)屬胃，與脾為表里，同開(kāi)竅于口?！睂⒖诒亲鳛榉挝钢T(mén)戶(hù)，故“傷寒、溫疫，三陽(yáng)證中往往多帶陽(yáng)明者”。

2 治療疾病，獨(dú)重陽(yáng)明

在傷寒的病變性質(zhì)上，繆希雍認(rèn)為外感傷寒六經(jīng)中以熱證為多，這不僅指三陽(yáng)多為熱證，而且由三陽(yáng)傳入三陰者病也屬熱。具體治療上，他重視陽(yáng)明，主張以清潤(rùn)為原則，清其邪熱，擅長(zhǎng)用石膏之劑。他認(rèn)為石膏“辛能走外，而解肌熱，寒能沉降，清肺瀉火，兼具解表清里之功”。故為首選之品。遣藥中每每配用麥冬、知母，常用竹葉石膏湯、白虎湯。

2.1 治太陽(yáng)病，顧及陽(yáng)明

繆氏居于江南之域，氣候溫和濕潤(rùn)，時(shí)人形體柔弱，故治療太陽(yáng)病，多棄麻桂而不用，主用羌活湯。但又指出：“如病人自覺(jué)煩躁，喜就清涼，不喜就熱，兼口渴，是即欲傳入陽(yáng)明也。若外證頭疼，遍身骨疼不解，或兼口渴，鼻干，目疼，不得臥，即系太陽(yáng)陽(yáng)明證。羌活湯中加石膏、知母、麥冬，大劑與之，得汗即解。如自汗，煩躁，頭疼，遍身骨疼不解者，羌活一錢(qián)，桂枝七分，石膏一兩二錢(qián)，麥冬六錢(qián)，知母三錢(qián)，竹葉一百二十片，白芍藥二錢(qián)，甘草八分?！保?］

如治莊斂之一莊仆，因受寒發(fā)熱，頭痛如裂，兩目俱痛，渾身骨內(nèi)疼痛，下元尤甚，狀如刀割，不可堪忍，口渴甚，大便日解一次，胸膈飽脹，不得眠，已待斃矣。斂之以其證來(lái)告，為疏一方：干葛三錢(qián)，石膏一兩半，麥門(mén)冬八錢(qián)，知母三錢(qián)半，羌活二錢(qián)半，大栝樓半個(gè)，連子打碎，枳殼—錢(qián)，桔梗一錢(qián)，竹葉—百片。河水煎服，四劑而平。此太陽(yáng)陽(yáng)明病也。貧人素多作勞，故下體疼痛尤甚。以羌活去太陽(yáng)之邪，石膏、竹葉、干葛、知母、麥門(mén)冬解陽(yáng)明之熱，栝樓、枳殼、桔梗疏利胸膈留邪，故遂愈［1］。

2.2 治陽(yáng)明病，大劑清潤(rùn)

陽(yáng)明之經(jīng)多氣多血，津液所聚而蔭養(yǎng)百脈，陽(yáng)明病易于化熱傷津。對(duì)正陽(yáng)陽(yáng)明病者，繆氏提出治陽(yáng)明宜急解其表，取白虎而加以化裁為竹葉石膏湯（竹葉、石膏、知母、麥冬），大劑與之。不嘔無(wú)汗，與葛根湯，亦須大劑。若渴欲飲水，舌燥者，白虎湯加人參主之。此外陽(yáng)明病發(fā)狂，棄衣而走，登高而歌，便結(jié)者，以承氣湯亟下之；便不結(jié)者，大劑白虎湯灌之。

治章衡陽(yáng)銓部患熱病，病在陽(yáng)明，頭痛，壯熱，渴甚且嘔，鼻干燥，不得眠，診其脈洪大而實(shí)。仲淳故問(wèn)醫(yī)師。醫(yī)師曰：陽(yáng)明證也。曰：然。問(wèn)所投藥?曰：葛根湯。仲醇曰：非也。曰：葛根湯非陽(yáng)明經(jīng)藥乎?曰：陽(yáng)明之藥，表劑有二：一為葛根湯，一為白虎湯。不嘔吐而解表，用葛根湯；今吐甚，是陽(yáng)明之氣逆升也，葛根升散，故用之不宜。白虎湯（硬石膏、知母、甘草）加麥門(mén)冬、竹葉，名竹葉石膏湯。石膏辛能解肌，鎮(zhèn)墜能下胃家痰熱，肌解、熱散則不嘔，而煩躁、壯熱皆解矣。遂用大劑竹葉石膏湯疏方與之，臨別去，囑曰：斯時(shí)投藥，五鼓瘥；天明投藥，朝餐瘥。已而果然?；蛑^：嘔甚，不用半夏何也?仲淳曰：半夏有三禁，渴家、汗家、血家是也。病人渴甚而嘔，是陽(yáng)明熱邪熾甚，劫其津液，故渴；邪火上升，故嘔。半夏辛苦溫而燥，有毒，定非所宜。又疑其不用甘草何也?曰：嘔家忌甘，仲景法也［1］。

繆氏不僅將石膏之劑用于正陽(yáng)陽(yáng)明病，溫?zé)?、暑、瘧病等各門(mén)，亦多以陽(yáng)明經(jīng)病主證，力倡以石膏為主方來(lái)解肌退熱。

如治莊斂之妾患瘧，寒少熱甚，汗少，頭痛，不嗜飲食。余為診，脈洪數(shù)而實(shí)。用麥門(mén)冬五錢(qián)，知母三錢(qián)五分，石膏—兩五錢(qián)，竹葉六十片，粳米—撮，橘紅一錢(qián)，牛膝一兩，干葛三錢(qián)，白茯苓三錢(qián)，白扁豆三錢(qián)。三劑不應(yīng)。忽一日，凡寒熱者再昏迷沉困，不省人事，勢(shì)甚危急。斂之過(guò)余云：恐是虛脫，前方石膏、知母、竹葉似近寒涼，非其治也。余亦心疑，為去石膏等，而加人參二錢(qián)。已別矣，余追想前脈的非屬虛，急令人往囑，令其將參煎好，勿輕與服，待按脈加斟酌焉。次早往視其脈，洪數(shù)如初，急止人參勿服，惟仍用前方而加石膏至二兩，何首烏五錢(qián)。令其日進(jìn)二刑，瘧遂止［1］。

2.3 治三陰病，不忘陽(yáng)明

三陰之證治有二：一者由寒邪直中陰經(jīng)而致，“必元?dú)馑靥撝?，或在極北高寒之地，始有此證”。治宜溫補(bǔ)。二者發(fā)于三陽(yáng)，邪熱傳入于里，雖云陰分，病屬于熱，糞猶未結(jié)，宜清其熱，渴者用白虎湯、竹葉石膏湯。

2.4 重視熱化，速逐熱邪

繆氏臨證重視熱化，論治善用清潤(rùn)，強(qiáng)調(diào)速逐熱邪。曾云：“邪在三陽(yáng)，法宜速逐，遲則胃爛發(fā)斑；或傳入于里，則屬三陰。邪熱熾者，令陰水枯竭，于法不治矣，此治之后時(shí)之過(guò)也?！庇捎跓嵝皞髯冄杆伲尾患皶r(shí)，極易入營(yíng)動(dòng)血，導(dǎo)致胃爛發(fā)斑。故應(yīng)迅速截其病勢(shì)，避免病邪深入下焦肝腎，劫奪陰液。

3 治療痧疹，清涼發(fā)散

繆氏認(rèn)為痧疹之本在于手太陰肺、足陽(yáng)明胃二經(jīng)之火熱發(fā)而為病，并將其癥狀總結(jié)為：咳嗽多嚏，眼中如淚，多泄瀉，多痰多熱，多渴，多煩悶，甚則躁亂咽痛，唇焦，神昏。對(duì)于痧疹治療，繆氏提出不宜依證施治，惟當(dāng)治本?！氨菊?，手太陰、足陽(yáng)明經(jīng)之邪熱也。解其邪熱，則諸證自退矣?！币郧鍥霭l(fā)散為法，藥用辛寒、甘寒、苦寒以升發(fā)之。惟忌酸收，最宜辛散，誤施溫補(bǔ)，禍不旋踵。將石膏、荊芥穗、干葛、西河柳、麻黃、鼠粘子列為辛散藥內(nèi)。痧疹多喘，喘者熱邪壅肺，此時(shí)不宜使用定喘藥，以免斂邪，惟應(yīng)大劑竹葉石膏湯加西河柳、玄參、薄荷等。若熱勢(shì)甚者，即用白虎湯加西河柳，清解肺胃熱邪，切忌過(guò)用升麻，服之必喘。

如治賀知忍少子病痧疹，家人不知，尚以肉飯與之。仲淳適至，驚曰：此痧疹之極重者，何易視之?遂以西河柳兩許，雜以玄參三錢(qián)，知母五錢(qián)，貝母三錢(qián)，麥門(mén)冬兩許，石膏兩半，竹葉七十片。二劑而痧盡現(xiàn)，遍體皆赤；連進(jìn)四劑，薄暮矣。知忍曰：兒今無(wú)恙乎?仲淳曰：痧雖出盡，煩躁不止，尚不可保。再以石膏三兩，知母一兩，麥門(mén)冬三兩，加黃芩、黃連、黃柏各五錢(qián)，西河柳一兩，竹葉二百片。濃煎飲之，煩躁遂定而瘥［1］。

4 注重炮制，斟酌用量

繆氏在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》炮制大法中對(duì)石膏炮制之法進(jìn)行了詳細(xì)描述：“石臼中搗成粉，以密絹羅過(guò)，生甘草水飛過(guò)了，水澄，令干，重研用之?！辈?duì)不同修治的石膏之用提出：“作散者煅熟，入煎劑半生半熟，雞子為之使?！睂?duì)于石膏劑量，繆氏常用30 g左右，重者100 g左右，甚有一日夜連服共達(dá)一斤左右者。

繆氏臨證重視熱化，用石膏劑立足清潤(rùn)，不僅用于陽(yáng)明病的治療，對(duì)太陽(yáng)病欲傳陽(yáng)明、三陽(yáng)入里化熱發(fā)于三陰者，皆倡用之。且注重速截?zé)釀?shì)，唯恐熱盛傷津，擴(kuò)大了白虎湯、竹葉石膏湯的適應(yīng)證范圍?？娛霞炔臁秱分迹謸P(yáng)后世溫病學(xué)說(shuō)之長(zhǎng)，注重臨床實(shí)踐，臨證運(yùn)用石膏之劑，配伍精當(dāng)，取盡其功；藥以攻病，不拘劑量；見(jiàn)解獨(dú)到，頗具心得，值得后世學(xué)習(xí)借鑒。

［1］繆希雍.先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002.