“心損調(diào)營(yíng)衛(wèi)”的學(xué)理及其臨床意義

張敬升，謝 鳴

（北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)家重點(diǎn)方劑學(xué)學(xué)科，北京100029）

《難經(jīng)·十四難》曰：“損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精，此治損之法也?！边@是中醫(yī)最早關(guān)于五臟分治或五臟補(bǔ)法的理論出處。其中“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”作為心損之病證從營(yíng)衛(wèi)治療的一種原則，其學(xué)理及臨床意義歷代醫(yī)家較少涉述，本文對(duì)此進(jìn)行初步探討。

1 心與營(yíng)衛(wèi)的生理

1.1 心及其功能

心為君主之官，五臟六腑之大主，在人體生命活動(dòng)中占有重要地位。心的主要功能是主血脈和主神。心主血脈通常包括主血和主脈兩個(gè)方面?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“諸血者，皆屬于心?！毙闹餮?，是指全身之血液依賴于心臟的搏動(dòng)（心氣）而輸送到全身，發(fā)揮其濡養(yǎng)的作用?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸靶牟匮}之氣?！薄端貑枴っ}要精微論》云：“脈者，血之府也?！薄鹅`樞·決氣》謂：“壅遏營(yíng)氣，令無所避，是謂脈?！毙闹髅}，則是指心有主持脈道及維持其通利運(yùn)行的功能。心主血脈是對(duì)心維持機(jī)體正常血液環(huán)流及發(fā)揮血液濡養(yǎng)作用功能的高度概括。神有廣義和狹義之不同，廣義的神，是指整個(gè)人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，即通常所謂的“神氣”。狹義的神，即是心所主之神志，是指人的精神意識(shí)和思維活動(dòng)。心主神，一方面指“心為神之居”，在生命活動(dòng)中起主宰作用；另一方面則指心對(duì)精神意識(shí)和思維活動(dòng)的主導(dǎo)作用。

1.2 營(yíng)衛(wèi)及其功能

營(yíng)衛(wèi)即營(yíng)氣和衛(wèi)氣。《素問·痹論》說：“營(yíng)者，水谷之精氣也。和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也?！薄靶l(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于盲膜，散于胸腹?！奔囱誀I(yíng)衛(wèi)二氣在來源、特性及分布上不同。營(yíng)氣作為與血共行于脈中之氣，與血關(guān)系極為密切，不僅是血中的重要組成部分，而且有營(yíng)養(yǎng)和化生血液的功能，如《靈樞·邪客》所謂：“榮氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑。”因此營(yíng)與血又常常并稱，即所謂的“營(yíng)血”。因?yàn)闋I(yíng)主內(nèi)屬陰，故也被稱為“營(yíng)陰”。衛(wèi)氣的生理功能主要有三：護(hù)衛(wèi)肌表，防御外邪入侵；溫養(yǎng)臟腑、肌肉、皮毛等；調(diào)節(jié)控制腠理的開合、汗液的排泄，以維持體溫的相對(duì)恒定等?！鹅`樞·本藏》說：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！薄靶l(wèi)氣和，則分肉解利，皮膚潤(rùn)柔，腠理致密矣。”衛(wèi)主外屬陽，故也被稱為“衛(wèi)陽”。營(yíng)為衛(wèi)之用，衛(wèi)為營(yíng)之使。營(yíng)衛(wèi)之氣雖有運(yùn)行于脈內(nèi)外之不同，但其循行相伴相隨，營(yíng)氣出于脈即變?yōu)樾l(wèi)氣，而衛(wèi)氣入于脈即變?yōu)闋I(yíng)氣，二者不斷交會(huì)，如此則營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，環(huán)周不休。

2 心與營(yíng)衛(wèi)的聯(lián)系

《難經(jīng)集注》曰：“心者，營(yíng)衛(wèi)之本?！薄峨y經(jīng)·三十二難》云：“心者血，肺者氣，血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)?！碧崾拘呐c營(yíng)衛(wèi)之間的密切關(guān)系可從心、肺同居上焦，心主血、肺主氣及血?dú)鈽s衛(wèi)相關(guān)的聯(lián)系中來理解。

心總管一身之血液，一方面心氣充沛與否直接影響血液的正常運(yùn)行；另一方面血脈充盈與脈道通利與否，反過來也會(huì)影響著心的功能。其中血脈之充盈又在很大程度上賴于營(yíng)氣的盛衰，而脈道之通利亦有賴于營(yíng)氣泌津液、助血行的功能。心主血脈當(dāng)以血脈的正常結(jié)構(gòu)及功能為基礎(chǔ)，衛(wèi)行脈外以固護(hù)，營(yíng)行脈中以充養(yǎng)，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)則是維持血脈功能的重要條件。營(yíng)泌衛(wèi)固則汗出正常，當(dāng)營(yíng)氣不能泌津液，衛(wèi)氣不能固肌表，則汗出異常?！昂篂樾闹骸?，汗出異常則又可傷及心之氣陰，影響心主血脈的功能。所以《醫(yī)宗必讀》云：“心之所藏，在內(nèi)者為血，發(fā)于外者為汗，汗者，心之液也。”《難經(jīng)匯注》指出：“血?dú)獠蛔?，明所以得損脈之故?！笨芍獱I(yíng)衛(wèi)不足或不調(diào)可以引起心損及心主血脈的功能。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！蓖?、癢、瘡之發(fā)病與心主血脈及營(yíng)衛(wèi)有密切關(guān)系。心合血脈所致疼痛的病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)不暢，氣血瘀阻，脈道不通，不通則痛。治療調(diào)其氣血，通其營(yíng)衛(wèi)，則疼痛可除。癢屬于心者，則以血虛、血燥為多見，由血虛肌膚失養(yǎng)，化燥生風(fēng)，或血燥失榮，營(yíng)衛(wèi)不和所致。瘡瘍屬于心者，多涉及血脈營(yíng)衛(wèi)之滯。如《靈樞·癰疽篇》曰：“血脈營(yíng)衛(wèi)，周流不休，……寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫?！薄盃I(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣歸之而不通，壅遏而不得行故熱，大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，……故命曰癰?！?/p>

《靈樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神?！薄毒霸廊珪吩唬骸靶牟厣?，神不守宅，故不寐。”心主神與營(yíng)衛(wèi)關(guān)系也甚密切?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“壯者氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。”若“營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”，則晝不精而夜不瞑。

奇經(jīng)中的蹺脈和維脈可能通過對(duì)營(yíng)衛(wèi)之氣的協(xié)調(diào)，參與心的功能調(diào)節(jié)。蹺脈有濡養(yǎng)眼目、司眼瞼開闔和下肢運(yùn)動(dòng)的功能，其中司目之開合與人體寤寐有關(guān)，如《靈樞注證發(fā)微·脈度》說“二蹺之氣相并而周旋之，則能潤(rùn)澤于目，否則目氣不榮而目不能合也”。蹺脈為衛(wèi)氣出入陰陽之門戶，衛(wèi)氣出陽入陰，陰陽交合，則寤寐有序。如果蹺脈不暢，則見失眠或嗜睡等睡眠障礙。陰陽維脈具有維系全身陰經(jīng)和陽經(jīng)的作用，陽維主衛(wèi)主表，陰維主營(yíng)主里。正常情況下，陰陽維脈相互維系，分主一身之表里，對(duì)全身表里衛(wèi)氣營(yíng)血的盛衰起調(diào)節(jié)作用，其中陰維脈參與內(nèi)臟陰血的營(yíng)通調(diào)節(jié)，陽維脈參與體表營(yíng)衛(wèi)對(duì)體溫及肢節(jié)的滲灌調(diào)節(jié)。臨床維脈病主要涉及到表里營(yíng)衛(wèi)通滯及氣血盈虛的病機(jī)，主要表現(xiàn)為寒熱、汗出異常，悵然失志、驚恐不寧，心痛、胸腹痛、頭身支節(jié)疼痛等癥。《難經(jīng)·二十九難》有“陽維維于陽，陰維維于陰，陰陽不能自相維則悵然失志，溶溶不能自收持”，“陽維為病苦寒熱，陰維為病苦心痛”等敘述。提示維脈病證與營(yíng)衛(wèi)的病變甚為相似，兩者在功能上有密切聯(lián)系。其中陽維病之寒熱、汗出異常與營(yíng)衛(wèi)功能失調(diào)有直接聯(lián)系，而陰維病之心胸脅腹疼痛則與心營(yíng)有關(guān)。

3 心病從營(yíng)衛(wèi)論治的證據(jù)

清代醫(yī)家葉霖曾謂“心主血脈，心損者，宜調(diào)其營(yíng)衛(wèi)，使血脈有所資也”（《難經(jīng)正義》）。指出心之虛損病證從營(yíng)衛(wèi)調(diào)治之大法。考前人涉及調(diào)和營(yíng)衛(wèi)藥法的古方，其方證描述多與心臟虛損有關(guān)，如仲景桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主驚狂，臥起不安；桂枝加桂湯主治奔豚氣；桂枝加龍骨牡蠣湯主女子夢(mèng)交；炙甘草湯主脈結(jié)代、心動(dòng)悸；小建中湯證見心中煩悸；黃芪桂枝五物湯主虛勞血痹；桂枝湯主汗證等。又如《備急千金要方·卷十四》中補(bǔ)心湯（由人參、甘草、枳實(shí)、當(dāng)歸、龍齒、桔梗、半夏、桂心、芍藥、黃芪、生姜、大棗、茯苓、遠(yuǎn)志所組成）以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為核心，佐以其他調(diào)和氣血、養(yǎng)心安神藥味，主治心悸怔忡、精神恍惚、心胸?zé)M、夜寐不安、喜靜惡聲、自汗盜汗等癥。史欣德等［1］對(duì)歷代43首桂枝湯加味方的主治病證分析發(fā)現(xiàn)，此類方劑的治療涉及瘧疾、痙病、痹證、腰痛、轉(zhuǎn)筋、腹痛、瘕疝、下利、汗證、遺精、奔豚、喘證、嘔吐、心悸、女子夢(mèng)交、凍瘡、黃疸、產(chǎn)后虛羸等多種外感及內(nèi)傷雜病，其中言及的寒熱、痹證、痛證、汗證、心悸、神證等則與心及營(yíng)衛(wèi)有密切的關(guān)系。

臨床上，運(yùn)用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法治療與心相關(guān)的一類病證的效驗(yàn)俯拾皆是?！夺t(yī)學(xué)秘旨》載一不寐患者嘗遍調(diào)補(bǔ)心腎之藥無效，后從陰陽違和，營(yíng)衛(wèi)二氣不交論治，用半夏、夏枯草二味，濃煎服獲效，是從營(yíng)衛(wèi)調(diào)治心神的明證?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載以桂枝湯加減治愈夏季飲冷心悸宿恙復(fù)發(fā)。現(xiàn)代名老中醫(yī)董氏以桂枝湯為主，稍事增損治療心臟虛損而見胸悶心悸、精神萎靡、唇舌晦暗、脈象疾數(shù)或澀滯等證，所謂“扶助心陽，和營(yíng)復(fù)脈”［2］。另有以桂枝加龍牡湯加減，治療心悸、自汗或盜汗、失眠神疲等證［3］，或用于頻發(fā)性室性早搏有顯著療效［4］。以桂枝湯加減治療血痹寒濕之四肢麻木或痹痛等證［5］。以桂枝湯原方治愈左半身無汗伴左下肢疼痛證患者［6］，或加味治療左側(cè)偏身無汗證［7］。以桂枝湯加味治愈慢性蕁麻疹［8］及頑固性皮膚瘙癢癥［9-10］等。

4 心病從營(yíng)衛(wèi)論治的意義

基于上述，筆者認(rèn)為《難經(jīng)》“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”的表述是對(duì)心臟虛損病證從營(yíng)衛(wèi)調(diào)治經(jīng)驗(yàn)的高度概括，作為一種治療思路，不僅有一定的中醫(yī)學(xué)理基礎(chǔ)，而且也有一定的方證及臨床經(jīng)驗(yàn)的證據(jù)，具有重要的臨床實(shí)踐意義。根據(jù)心的功能及其與汗、瘡瘍、疼痛之間的聯(lián)系、營(yíng)衛(wèi)的生病理特點(diǎn)及調(diào)和營(yíng)衛(wèi)方藥的方證特點(diǎn)，結(jié)合目前臨床相關(guān)方面的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，歸納該治法的臨床應(yīng)用規(guī)律為：大凡涉及心主血脈異常而以疼痛（心胸疼痛、身痛、肢痛）為主癥的病證可從營(yíng)氣調(diào)治；以及心主神志異常與不寐相關(guān)的病證可從衛(wèi)或從營(yíng)調(diào)治，與感覺異常（肌膚或舌之痛癢或感覺異常）、汗出異常、心神渙散（心悸、怔忡、恍惚等）為主癥的病證可從營(yíng)衛(wèi)調(diào)治。而當(dāng)心損病證涉及以上多個(gè)病機(jī)表現(xiàn)出復(fù)雜的癥群時(shí)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)可能是其最佳治法之一。

需要指出的是，心病的病機(jī)復(fù)雜，證候類型多，從營(yíng)衛(wèi)調(diào)治只是治心諸多治法中的一種。由于營(yíng)衛(wèi)之氣生成于中焦，而調(diào)和或調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)的配伍藥法常以調(diào)養(yǎng)脾胃為基礎(chǔ)，這可能導(dǎo)致將一些以補(bǔ)中健脾及雙補(bǔ)氣血的方藥，如補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、人參養(yǎng)榮湯等用于心病的治療與本法相混。在治療心損的病證中，調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)與補(bǔ)中健脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血之間確實(shí)存在一定的聯(lián)系，但其在用藥、配伍及功效方面究有不同，應(yīng)予區(qū)別。

“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”，啟發(fā)人們探討心與營(yíng)衛(wèi)之間的聯(lián)系，并由此獲得有關(guān)心損從營(yíng)衛(wèi)調(diào)治的理解及運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)識(shí)。既然心與營(yíng)衛(wèi)之間存在密切的關(guān)系，調(diào)治營(yíng)衛(wèi)可治心病，那么一些以治心經(jīng)病證為主的方藥，如導(dǎo)赤散、天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、酸棗仁湯、甘麥大棗湯等，是否也可用于以營(yíng)衛(wèi)失調(diào)為主要病機(jī)所致的諸如寒熱、汗出異常、瘡瘍、感覺異常、疼痛等病證值得研究。

［1］史欣德，孫世發(fā)，石歷聞，等.43首桂枝湯加味方分析［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2000，11（6）：366-368.

［2］宋知行.對(duì)“損其心者調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”的臨床體會(huì)［J］.中醫(yī)雜志，1983，24（4）：16-17.

［3］孫廣仁.談“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”［J］.山東中醫(yī)雜志，1984，11（4）：3-4.

［4］楊德華.桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療頻發(fā)性室早108例臨床觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2003，11（6）：4-5.

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［6］王群紅.桂枝湯及其加減之臨床應(yīng)用［J］.南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，23（3）：182-184.

［7］秦玉革.營(yíng)衛(wèi)的實(shí)質(zhì)是四氣五味中的明物質(zhì)和暗物質(zhì)［J］.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，11（1）：4-7.

［8］王全，劉智碧.桂枝湯治療慢性蕁麻疹31例［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，14（3）：77.

［9］吳耀華.桂枝湯加味治療老年性皮膚瘙癢42例［J］.菏澤醫(yī)專學(xué)報(bào)，1998，10（1）：26.

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