先天性肛門閉鎖合并直腸陰道舟狀窩瘺的護(hù)理

朱正云

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院普兒外科十三病區(qū),江蘇連云港,222002)

肛門閉鎖合并直腸陰道舟狀窩瘺是先天性直腸肛管畸形中常見的一種,是胚胎時期后腸發(fā)育障礙所致的消化道畸形,是小兒肛腸外科常見病,占先天性消化道畸形的首位[1]。主要臨床表現(xiàn)為無肛門,大便由陰道處排出,某些患兒瘺口很小,多伴直腸不同程度的狹窄[2],有排便困難和進(jìn)行性腹脹的梗阻表現(xiàn)?，F(xiàn)將本科2006～2011年收治的14例患兒手術(shù)前后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組14例患兒,年齡4個月～6歲,1例合并多指畸形,平均瘺口直徑約0.34 cm,均屬中低位肛門閉鎖畸形,9例瘺口排便順利,無腸梗阻癥狀,5例有不同程度的排便困難,其中1例癥狀嚴(yán)重,腹脹明顯伴食欲下降。術(shù)前3例瘺口周圍紅腫糜爛伴濕疹。手術(shù)方式為經(jīng)瘺管肛門成形術(shù)(TFARP)。其中2例術(shù)后肛門紅腫明顯伴有流膿,經(jīng)積極治療和護(hù)理,癥狀消除,所有患兒均痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:因先天肛門閉鎖,陰道有大便排出,所以家長及年長患兒都有不同程度的心理障礙,如自卑、羞怯、自責(zé)。應(yīng)尊重家長及患兒的隱私權(quán),給予患兒更多關(guān)懷和親切撫觸,加強(qiáng)與家長及年長患兒的溝通,說明手術(shù)方式、護(hù)理注意事項(xiàng)及預(yù)后,消除其心理障礙,使他們樹立信心,以積極的態(tài)度接受手術(shù)。

會陰區(qū)局部護(hù)理:查看患兒瘺口周圍皮膚情況,便后及時清洗擦干,指導(dǎo)家屬避免給予患兒使用非棉質(zhì)尿布。對皮膚有紅腫、破潰、濕疹的,應(yīng)局部用0.1%的新潔兒滅棉球擦洗,然后配合紅外線烤燈照射會陰區(qū),保持會陰清潔干燥。

飲食及營養(yǎng)護(hù)理:術(shù)前1周多進(jìn)食高蛋白、營養(yǎng)豐富食物。術(shù)前3d給予無渣高蛋白、高糖半流食,如雞蛋羹、豆腐腦。術(shù)前1 d進(jìn)流食,如米湯、魚湯。指導(dǎo)家屬不要給予患兒進(jìn)食粗纖維、難消化食物如芹菜、韭菜、紫菜,因瘺口直徑小,此類飲食不僅產(chǎn)糞便多且灌腸時易頻繁堵管,增加灌腸的難度及患兒的不適。母乳喂養(yǎng)的患兒,指導(dǎo)其母親多進(jìn)食營養(yǎng)豐富食物,增加奶量和提高奶水質(zhì)量,保證患兒需求。部分營養(yǎng)不良患兒可術(shù)前靜脈輸入營養(yǎng)液,改善營養(yǎng)狀況,增加手術(shù)耐受力。

腸道準(zhǔn)備:術(shù)前3 d,每天用溫鹽水灌腸,水溫38～41℃[3]。液體量根據(jù)患兒年齡、體重和大便情況而定(500～1 500 mL)。由于患兒瘺口直徑小,實(shí)際不一定有完全相符的肛管,可采用一些材料來替代,如吸痰管、導(dǎo)尿管、頭皮針去針頭部分。插管前確認(rèn)瘺口位置,以免誤入陰道,插管時動作輕柔,避免損傷腸管壁。對糞石梗阻患兒,采用液狀石蠟20 mL保留灌腸,保留30 min后再行清潔灌腸,使糞石松散、軟化。由于此類患兒多伴有體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)狀態(tài)差,所以灌腸時要特別注意保暖,盡量減少暴露,防止感冒受涼、腹瀉[4]。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素,術(shù)前3 d口服抗生素,如甲硝唑、慶大霉素 ,術(shù)前晚及術(shù)晨溫鹽水清潔灌腸,術(shù)前30 min靜脈使用頭孢菌素。

2.2 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:①術(shù)后體位。保持呼吸道通暢,麻醉未清醒前取平臥頭側(cè)位,防止嘔吐誤吸。麻醉清醒后取截石位,充分暴露會陰區(qū)。②飲食指導(dǎo)術(shù)后禁食3 d,以減少排便,3 d后給予流質(zhì)飲食,以后的飲食盡量無渣或少渣,8 d后恢復(fù)正常飲食。對營養(yǎng)不良及低體重兒可靜脈輸入營養(yǎng)液、血漿、白蛋白,以改善機(jī)體營養(yǎng)狀況,促進(jìn)瘺口及傷口愈合。

肛管及肛周皮膚護(hù)理:①術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素,充分暴露創(chuàng)口,適當(dāng)抬高腰臀部,保護(hù)肛管。在暴露創(chuàng)口時,夏天要注意防蚊蠅,冬天要保暖[5]。保持患兒安靜,防止腹壓增加,必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后早期應(yīng)避免肛管移位及脫落,以免影響吻合口愈合,加大傷口感染機(jī)會且易導(dǎo)致肛門狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后48～72 h腸蠕動恢復(fù)后,患兒會有便意,有時會使勁往外排肛管,因肛管用縫線固定于肛周皮膚,此時可指導(dǎo)家屬適當(dāng)扶持肛管,以減少縫線處的張力,從而減輕患兒的疼痛,也預(yù)防肛管過早脫出,但嚴(yán)禁使蠻力將肛管送入腸腔。肛管一般留置1周以上。②術(shù)后早期排稀便次數(shù)較多,易引起肛周皮膚紅腫,甚至糜爛、潰瘍等。重點(diǎn)的護(hù)理是肛周皮膚每日用聚維酮碘消毒3次,肛門排便后隨時用生理鹽水棉球擦洗。術(shù)后48 h使用紅外線烤燈照射外陰及肛周皮膚,每日2次,每次照射時間為30 min,持續(xù)3 d[6]。肛周紅腫滲膿液者可增加烤燈照射次數(shù),并可外用莫匹羅星、馬應(yīng)龍痔瘡膏等,如有濕疹,可涂氧化鋅軟膏,始終保持會陰區(qū)清潔干燥,可有效控制肛周皮膚紅腫、糜爛。

導(dǎo)尿管護(hù)理:直腸會陰部手術(shù)常致尿道周圍水腫而壓迫尿道,導(dǎo)致排尿困難,另外為保持會陰區(qū)清潔干燥防止尿液外溢污染切口,固術(shù)后常規(guī)留置尿管4～5 d,尿管型號要合適并要保持尿管通暢。

肛門排便功能鍛煉:防止術(shù)后發(fā)生肛門狹窄,因此術(shù)后2周開始給予患兒擴(kuò)肛。第1周每日1次,每次3～5 min;第2周隔日1次,連續(xù)2周;第4周每周2次;以后每周1次至術(shù)后半年。擴(kuò)肛先用小指,1個月后逐漸過渡到食指。操作動作要輕柔,防止用力過猛引起出血[7]。指導(dǎo)年長患兒做提肛運(yùn)動,即先用力收縮肛門括約肌,然后全身放松,督促患兒每次做20～30個,每日做3次。注意觀察患兒排便情況。

2.3 出院指導(dǎo)

出院前告知患兒及家長,術(shù)后近期避免劇烈運(yùn)動,不要久坐久蹲。指導(dǎo)家屬掌握擴(kuò)肛方法及注意事項(xiàng),并注意觀察患兒排便情況。每月復(fù)查1次,連續(xù)6個月。

[1] 袁春華,王桂新,曲 進(jìn).陰道肛管瘺修補(bǔ)及肛門直腸成形術(shù)患兒的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(1):74.

[2] 葛海燕.直腸陰道瘺的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)[J].中國普通外科雜志,2002,11(11):696.

[3] 李 飛.小兒先天性肛門閉鎖成形術(shù)20例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(6):114.

[4] 紀(jì)春榮,胡 敏.肛門閉鎖長直腸舟狀窩瘺肛門成形術(shù)患兒的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,7(18):508.

[5] 馮格霞.先天性肛門閉鎖手術(shù)的護(hù)理[J].臨床護(hù)理, 2009,19:294.

[6] 紅戴玲.兒科學(xué)及護(hù)理[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社, 2000:72.

[7] 張萬珍.肛門成形術(shù)后的護(hù)理體會[J].中華護(hù)理雜志, 1987,22(11):499.