1例惡性淋巴瘤患者合并脊髓壓迫綜合征的護(hù)理

歐陽菲,王瑞蘭

(解放軍第302醫(yī)院肝膽外科一中心二科,北京,100039)

惡性淋巴瘤是一種起源于淋巴造血組織的實(shí)體瘤。惡性淋巴瘤的中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯發(fā)生率在10%左右,一般分為顱內(nèi)侵犯和脊髓壓迫兩種類型[1]。本科收住了1例惡性淋巴瘤伴脊髓壓迫綜合征的患者,經(jīng)積極治療和有效護(hù)理后,病情得到控制,無不良并發(fā)癥發(fā)生,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者,女,22歲,于2010年6月18日因“胸壁腫物,多發(fā)骨轉(zhuǎn)移化療后,癱瘓”入院。入院時(shí)的主要癥狀為低熱、盜汗、全身乏力。骶尾部有7 cm×8 cm片狀皮膚壞死,呈紫黑色,味臭,兩足跟受壓處淤血、水腫,胸骨柄外可見8×8 cm腫塊,皮表面光滑,膚色正常,捫之凹凸不平,質(zhì)硬包塊,壓痛(±),左髖部較右側(cè)明顯飽滿,雙下肢一切神經(jīng)反射均消失,肚臍水平以下感知覺均消失,腰椎、胸椎MRI平掃+增強(qiáng)示T4—L1段脊髓信號(hào)異常,考慮脊髓轉(zhuǎn)移瘤,患者合并脊髓壓迫綜合征。入院后立即行胸骨柄外腫塊活檢+免疫組化,提示:彌漫性B細(xì)胞淋巴瘤、漿樣分化。入院后即行2次全身化療。第1次化療后:Ⅱ度消化道反應(yīng),重度的血液毒性,對(duì)癥處理后緩解;雙腿即出現(xiàn)酸、麻木感,胸壁腫物明顯縮小。第2次化療后:經(jīng)積極預(yù)防用藥,副反應(yīng)輕微胸壁腫物繼續(xù)縮小,變軟。7月26日行脊髓腔內(nèi)注藥1次。患者自23日開始有不規(guī)則發(fā)熱,最高40℃左右。血常規(guī)示:中性分類增高,予抗感染處理。7月30日患者左下肢水腫加重,足背有凹陷性水腫,股骨中斷進(jìn)行性增大。31日行左側(cè)盆腔腫瘤B超及左下肢深靜脈造影示:盆腔腫物明顯增大,稍壓迫左下肢靜脈。即于8月1日行第3次化療?；熯^程中予積極的預(yù)防嘔吐、預(yù)防骨髓抑制及靜脈營養(yǎng)支持等治療,患者1周后出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)、輕度骨髓抑制,予對(duì)癥處理后緩解。第3次化療后盆腔腫物明顯縮小,左下肢壓迫癥狀緩解。患者住院56 d,病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 化療前的護(hù)理

心理支持:患者對(duì)疾病的預(yù)后產(chǎn)生悲觀和焦慮情緒。應(yīng)給予鼓勵(lì)和安慰,講解疾病相關(guān)知識(shí),講解化療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及積極處理措施,樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。與家屬溝通,建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)。引導(dǎo)患者看書刊和報(bào)紙、聽音樂等,使患者卸下思想包袱,放松心情,積極配合治療。

舒適護(hù)理:患者出汗較多,為患者及時(shí)更換衣物、床單,清潔皮膚,促進(jìn)并保持皮膚舒適;并提供安靜、溫馨的病房,利于患者休息。

2.2 化療后護(hù)理

預(yù)防感染:長期應(yīng)用化療和腎上腺皮質(zhì)激素加重了免疫抑制。白細(xì)胞減少時(shí),遵醫(yī)囑使用提升白細(xì)胞的藥物。淋巴瘤的感染發(fā)展迅速,當(dāng)感染出現(xiàn)時(shí),立即應(yīng)用廣譜抗生素。在長期接受抗感染治療的惡性淋巴瘤患者中,真菌感染的發(fā)病率升高,最常見是念珠菌。念珠菌感染的表現(xiàn)為發(fā)熱,口腔黏膜白斑。護(hù)理上應(yīng)做到:①護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作,保持病室空氣新鮮,減少家屬探視。②定期監(jiān)測血象,密切觀察病情變化。③由于患者體質(zhì)較差,發(fā)熱時(shí)采用物理降溫。出汗后保持皮膚清潔和干爽,及時(shí)更換衣物,注意保暖。④保持口腔清潔黏膜完整,觀察口腔有無黏膜白斑,及時(shí)留取口腔黏膜涂片進(jìn)行微生物檢測,診斷有無真菌菌絲及孢子產(chǎn)生。⑤禁食生冷及不易消化類食物,食物經(jīng)高溫消毒后方可食用,以免引起腹瀉。

飲食護(hù)理:①飲食多樣化,予高營養(yǎng)、高蛋白、高維生素、易消化飲食。如采取平臥位進(jìn)食,食物反流,患者容易誘發(fā)嘔吐,采取搖高床頭60～90°,患者坐于氣圈上,骶尾部患處在氣圈中間架空,避免壓迫。此體位持續(xù)時(shí)間盡量縮短,最多不超過30 min。②在化療前,應(yīng)用高蛋白質(zhì)飲食,按患者消化能力選用蛋類、乳類、瘦肉、禽類及豆制品等食物。在化療期應(yīng)多食富含維生素及碳水化合物的食物,如西紅柿、胡蘿卜、綠黃色蔬菜水果,盡量滿足患者的個(gè)體需要?；熀?有胃腸道反應(yīng)時(shí),應(yīng)遵醫(yī)囑使用止吐劑,并少量多餐,采取嘔吐間歇期進(jìn)食。

2.3 脊髓綜合征的護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理:①患者臥床休息,協(xié)助一切生活護(hù)理。②做好口腔護(hù)理,預(yù)防真菌感染,飯前飯后及睡前使用3%碳酸氫鈉溶液漱口。③肛周護(hù)理。由于患者無法自主排便,飲食應(yīng)注意多食蔬菜、水果,避免大便干結(jié)?？纱魇痔讓⒏亻T處大便摳出,并使用軟的濕紙巾清潔肛周后,保持肛周皮膚清潔干燥,并在肛周涂以油性皮膚保護(hù)劑(例如馬應(yīng)龍痔瘡膏、護(hù)臀霜等),避免產(chǎn)生肛裂。④患者小便失禁時(shí),采取留置導(dǎo)尿管,應(yīng)做好尿道口的護(hù)理.根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類(pH>6.8)和非堵塞類(pH<6.7)兩種,前者更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周,后者更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周[2]。囑患者大量飲水(1 500～3 000 mL)可替代傳統(tǒng)的膀胱沖洗預(yù)防尿路感染[3]。觀察尿液顏色、性質(zhì),出現(xiàn)混濁、有絮狀物時(shí),即時(shí)報(bào)告醫(yī)生行尿培養(yǎng)化驗(yàn)。⑤囑患者做深呼吸運(yùn)動(dòng),使肺部擴(kuò)張,避免因長期臥床引起的墜積性肺炎。

康復(fù)護(hù)理:指導(dǎo)進(jìn)行肢體功能鍛煉,鼓勵(lì)患者雙手做一些精細(xì)活動(dòng)及手部力量方面的鍛煉,與家屬一起協(xié)助患者做雙下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),避免雙下肢的肌肉萎縮,促進(jìn)血液循環(huán),每天至少2次,每次不少于30 min。

2.4 壓瘡的護(hù)理

方法:患者取側(cè)臥位,臀部移至床邊,充分暴露創(chuàng)面,護(hù)理方法:①生理鹽水清洗創(chuàng)面、去除壞死組織,如有綠膿桿菌感染,可使用慶大霉素稀釋后擦洗創(chuàng)面。②周林頻譜儀照射15 min,增加局部血液循環(huán)[4]。頻譜儀照射距離創(chuàng)面20～30 cm,避免燙傷。由于患者下肢感知覺缺失,要做到勤巡視,隨時(shí)調(diào)整照射距離,并感覺創(chuàng)面周圍皮膚溫度,避免溫度過高。③采用空氣隔絕后局部持續(xù)吹氧法,使用一次性肛袋[5]。測量壓瘡面積7 cm×8 cm,裁減肛袋圓盤7 cm×8 cm大小,與皮膚粘貼緊密。在肛袋的右下角剪一小孔,放入氧氣導(dǎo)管少許,連接處使用膠布粘貼緊密,以不漏氣為宜,開放氧流量為5～6 L/min,提高創(chuàng)面組織供氧,減少分泌物,利用氧氣流干燥創(chuàng)面,使肛袋內(nèi)形成一個(gè)密閉氧艙。分泌物較多的創(chuàng)面,可在濕化瓶內(nèi)加75%乙醇,能抑制細(xì)菌生長。④中藥龍血竭顆粒覆蓋創(chuàng)面,起活血化瘀、去腐生肌的作用[6]。鹽水小紗方濕敷,促進(jìn)肉芽組織生長。外面使用大棉墊覆蓋。⑤定時(shí)翻身及按摩受壓處皮膚,避免拖、拉、拽等動(dòng)作。保持床單位平整、清潔。發(fā)現(xiàn)敷料滲液及時(shí)更換。

效果觀察:入院時(shí)骶尾部7 cm×8 cm皮膚呈紫黑色,皮下硬結(jié)。遵醫(yī)囑涂以甲紫,定時(shí)翻身。6月29日壓瘡破潰處有較多膿性液體滲出,伴惡臭。立即行清創(chuàng)處理,剪除壞死組織后創(chuàng)面大小為7 cm×8 cm×1 cm。予每日創(chuàng)面換藥及周林頻譜照射,創(chuàng)面仍有壞死物及較多黃色滲液,基底蒼白。7月9日再次予壓瘡清創(chuàng),使創(chuàng)面保持部分紅潤,并于周林頻譜照射15 min后予氧療30 min,3 d后創(chuàng)面感染得到控制。7月10日開始使用龍血竭外敷創(chuàng)面至今,效果明顯,滲出減少,局部稍紅潤,未見有壞死組織。14日開始創(chuàng)面見有少許肉芽組織增生,繼續(xù)使用龍血竭及創(chuàng)面氧療。至出院時(shí),壓瘡情況好轉(zhuǎn),局部肉芽組織繼續(xù)生長,創(chuàng)面縮小至4 cm×5 cm。

3 小 結(jié)

本例惡性淋巴瘤患者合并脊髓壓迫綜合征出現(xiàn)雙下肢癱瘓,經(jīng)有效護(hù)理后,未出現(xiàn)肺部感染、泌尿系感染、肌肉萎縮等并發(fā)癥,并且能完成梳頭、穿衣、配合翻身等雙手的活動(dòng),順利度過化療期間的血液毒性反應(yīng),壓瘡情況也已經(jīng)好轉(zhuǎn)。此例病例的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為臨床提供了一定的借鑒。

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