體部γ刀治療中晚期胰腺癌36例臨床觀察與護理

陳 俏,張曉丹,謝 云

(解放軍空軍總醫(yī)院腫瘤放療科,北京,100142)

胰腺癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一,發(fā)病率有增高趨勢。該病早期診斷率不高,而中晚期胰腺癌的手術(shù)切除率低,預(yù)后很差[1]。因此,積極探索胰腺癌的治療方法具有重要的意義。近年來,全身伽馬刀治療胰腺癌,對不能手術(shù)的局部晚期患者可提高局部控制率和生存率[2]。2011年3月至2011年10月,本院采用體部伽馬刀治療中晚期胰腺癌36例,發(fā)現(xiàn)采取有效的護理干預(yù)措施,可明顯降低治療過程中的不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男21例,女15例;年齡37～78歲,平均60.3歲;腫瘤位于胰頭、頸部25例,體尾部11例;放射治療前,臨床表現(xiàn)為上腹飽脹不適21例,上腹部及腰背部疼痛28例,黃疸11例(其中減黃7例,未減黃4例),腹部包塊1例,腹腔積液3例,肝轉(zhuǎn)移7例。

1.2 治療設(shè)備

采用立體定向γ射線全身治療系統(tǒng),簡稱全身γ刀(深圳奧沃公司生產(chǎn))[3]。全身γ刀通過旋轉(zhuǎn)錐面聚焦方式將30個鈷60放射源、8500Ci的能量聚焦于一點,形成一個圍繞焦點的高峰計量區(qū),通過3種不同孔徑準直器引導(dǎo)出直徑不同的焦點劑量,通過單個焦點或多個焦點計量的擬合治療腫瘤,使腫瘤組織內(nèi)獲得高劑量照射,而腫瘤周圍正常組織的照射劑量在正?；驘o損傷范圍內(nèi)。

1.3 治療方法

定位時患者平臥于體部定位架內(nèi)的真空負壓墊上,雙手上舉緊握定位棒,塑性抽真空固定體位,體表標(biāo)記重復(fù)擺位點。平靜呼吸,不做特殊的呼吸限制性CT增強掃描,層厚5 mm,掃描范圍200 mm,CT圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)接媱澫到y(tǒng),由醫(yī)生勾畫靶區(qū)及周圍重要器官。靶區(qū)勾畫在增強CT圖像上進行,有的參照核磁共振成像(MRI)或正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)的分子成像功能,計劃靶體積(PTV)為肉眼腫瘤體積(GTV)外擴1 cm。計劃時根據(jù)腫瘤大小采用不同準直器的焦點在靶區(qū)內(nèi)填充,形成和靶區(qū)形狀相似的三維適行高劑量區(qū)域,50%劑量線覆蓋 PTV 95%以上,以50%劑量線為處方劑量線;胰頭癌3～4 Gy/次,胰體尾癌4～5 Gy/次,5次/周,10～17次,腫瘤邊緣總劑量40～51 Gy,中心區(qū)域劑量80～102 Gy,2～3周內(nèi)完成治療。

2 結(jié) 果

本組36例,均完成全程放射治療,達到較好的治療效果,治療期間出現(xiàn)乏力、惡心、上腹部不適26例,Ⅰ級骨髓抑制12例,經(jīng)對癥處理后均有好轉(zhuǎn),治療結(jié)束后局部止痛22例,減黃2例。

3 護 理

3.1 心理護理

放療前向患者及家屬介紹有關(guān)放療知識,大致的治療程序,可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及需要配合的事項,使患者消除焦慮情緒和恐懼心理,積極配合治療。治療過程中由于放療反應(yīng)的出現(xiàn),往往會加重患者的心理負擔(dān)。此時,要加強護患之間的溝通,根據(jù)患者出現(xiàn)的具體情況,有針對性做好階段性健康教育,解除患者的顧慮,取得患者及家屬的配合,引導(dǎo)患者參與到治療中來。當(dāng)患者對放療的每一階段出現(xiàn)的副反應(yīng)有所了解,并指導(dǎo)患者掌握應(yīng)對方法后,可明顯改善患者焦慮和恐懼的心理,使患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心,從而順利地完成治療。

3.2 飲食護理

治療期間囑患者進食高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低脂肪清淡易消化飲食,禁辛辣、粗糙食物,禁煙酒。治療前不應(yīng)進食過飽,少食多餐,注意口腔黏膜是否有炎癥、潰瘍及出血,必要時做口腔護理,口腔護理時動作要輕柔,防止損傷口腔黏膜和牙齦。治療期間出現(xiàn)腹部不適、惡心、嘔吐者,給予抑酸、胃黏膜保護劑等藥物對癥治療,對于胃腸道反應(yīng)嚴重,難以進食者可給予腸外營養(yǎng)。

3.3 疼痛護理

疼痛是晚期胰腺癌常見的癥狀。本組36例患者中通過0～10數(shù)字疼痛量表法(NRS)來評估患者放療前及放療后疼痛強度的變化,即用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛,0為無痛,10為最劇烈疼痛,讓患者自己圈出最能代表其疼痛程度的數(shù)字,1～3代表輕度,4～6代表中度,7～10代表重度。放療前根據(jù)NRS來評估患者,無痛8例,輕度疼痛2例,中度疼痛17例,重度疼痛9例。遵循WHO推薦的“三階梯方案”遵醫(yī)囑合理、按時使用止痛藥物并根據(jù)患者具體情況配合使用緩瀉劑。在用藥過程中要指導(dǎo)患者按時、有規(guī)律地給予下一次劑量,而不是等到疼痛再度出現(xiàn)之后才給下一個劑量,下一劑量應(yīng)在前一劑量的藥效完全消失之前給予,以保證連續(xù)不斷的解除患者的疼痛[4]。對于重度疼痛,不能平臥、嚴重影響睡眠的患者 ,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行心理疏導(dǎo),安慰、鼓勵患者,耐心傾聽患者的傾訴,了解患者的心理活動,配合音樂療法,按時合理運用止痛藥物,使疼痛得到緩解。

3.4 放療反應(yīng)的預(yù)防及護理

胃腸道反應(yīng):胃腸道反應(yīng)是放療期間主要的不良反應(yīng),表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等。治療期間,應(yīng)給予清淡、易消化飲食,放療前后30 min應(yīng)避免進食,放療后可靜臥30 min。定期檢測肝腎功、血糖、尿、便常規(guī)及潛血,注意有無消化道出血。對于惡心、嘔吐嚴重者可遵醫(yī)囑給予抑酸藥物及胃黏膜保護劑。

皮膚的護理:放療期間囑患者穿著寬大、柔軟、棉質(zhì)的內(nèi)衣內(nèi)褲。保持皮膚清潔,每日用溫水輕輕擦拭皮膚,注意照射野定位線的清晰,忌用肥皂及消毒劑擦拭,以防損傷皮膚。如皮膚出現(xiàn)紅、腫、癢、痛等現(xiàn)象,勿用手抓撓,可用手輕輕拍打。

骨髓抑制:放射線對骨髓有抑制作用,常表現(xiàn)為白細胞減少,多數(shù)患者白細胞下降不明顯[5]。本組患者有12例出現(xiàn)Ⅰ級骨髓抑制,主要表現(xiàn)為頭暈、乏力。放療期間應(yīng)注意室內(nèi)空氣流通,避免過多人探視,定期消毒。由于患者免疫力較低,外出時應(yīng)注意保暖、戴口罩,避免去人多的公共場所。治療期間定期監(jiān)測血象變化,如血象降低可根據(jù)情況給予重組人粒細胞刺激因子、促紅素、白介素-11等藥物對癥治療。

4 討 論

目前胰腺癌的治療仍以手術(shù)切除為主,但手術(shù)切除率只有10%～20%,而且手術(shù)后病例的5年生存率僅為10%左右[6]。因此探討其非手術(shù)治療的有效方法是提高胰腺癌總體生存質(zhì)量的關(guān)鍵[7]。

近年來放療技術(shù)發(fā)展迅速,立體定向放療、三位適形放療以及全身γ刀等技術(shù)都有使靶區(qū)獲得高劑量照射,靶區(qū)外正常組織受照射劑量減少,從而達到提到局部控制率的效果。伽馬刀采用伽馬射線集合聚焦的照射方式,可使腫瘤短期內(nèi)受到大劑量的照射,正常組織受量明顯減少,使損傷降低[8],對于不能手術(shù)的晚期胰腺癌患者可提高局控率和生存率。

中晚期胰腺癌患者以疼痛、黃疸、消瘦等為主要癥狀和體征,經(jīng)治療后雖可以較好的改善這些癥狀體征,但也會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。伽馬刀治療胰腺癌主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)、骨髓抑制及肝功能損害[9]。護理人員根據(jù)患者在放療前中后期出現(xiàn)的不同問題,給予及時有效的護理指導(dǎo),可幫助患者消除顧慮和恐懼的心理,減輕患者的身心痛苦,使患者能積極主動的參與到治療中,順利地完成治療,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,提高生存質(zhì)量。

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