發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性舞蹈手足徐動(dòng)癥研究進(jìn)展

陳明香綜述，于 峰，孫希炎審校

發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)舞蹈手足徐動(dòng)癥（paroxysmal kinesigenic choreoathetosis，PKC），也稱之為發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（paroxysmal kinesigenic dyskinesia，PKD）， 是發(fā)作性異常運(yùn)動(dòng)（paroxysmal Dys-kinesia，PD）的一種，是以運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的不自主運(yùn)動(dòng)為特征的一類疾病，發(fā)作間期正常。而發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙病又是一類少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括PD、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)（EAorPA）Ⅰ型、Ⅱ型和發(fā)作性震顫（PT）三種類型。本文就近年有關(guān)PKC的發(fā)病機(jī)制及臨床治療研究進(jìn)展作一綜述。

1 臨床表現(xiàn)

PKC起病年齡比較小，一般在兒童期或青少年發(fā)病，發(fā)病年齡3～33歲，平均8.8歲[1]；男性比例較高，男女比例為2～4∶1[2]。 兒童期發(fā)病者大多是散發(fā)性和（或）家族性；青少年發(fā)病者大多繼發(fā)于多發(fā)性硬化、原發(fā)性甲狀旁腺功能低下、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、腦外傷、丘腦梗死、低血糖、圍產(chǎn)期缺氧等疾病，也可繼發(fā)于HIV感染。PKC由突然的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，表現(xiàn)為發(fā)作性不自主運(yùn)動(dòng)等錐體外系癥狀（手足徐動(dòng)、舞蹈、肌張力異常、顫搐等），發(fā)作大多累及一側(cè)肢體，可波及到對(duì)側(cè)，顏面部、軀干可同時(shí)受累。發(fā)作可以使患者喪失活動(dòng)能力，干擾其行走、學(xué)習(xí)、工作和日常活動(dòng)；常常出現(xiàn)在突然站起時(shí)，同時(shí)驚嚇、過(guò)度換氣或持續(xù)的運(yùn)動(dòng)（如走路、打籃球）也能誘發(fā)PKC；部分患者主訴發(fā)作前有各種感覺(jué)異常（麻木、緊張和難以語(yǔ)言表達(dá)的感覺(jué)），或稱之為“先兆”。發(fā)作頻率從每年數(shù)次到每天數(shù)十次甚至上百次不等，差異較大。每次發(fā)作持續(xù)3～10 s至1～2 min，有的可至數(shù)分鐘到十幾分鐘，但非常少見(jiàn)；隨年齡增長(zhǎng)發(fā)作頻率和程度逐漸減輕[3]；發(fā)作期間患者意識(shí)清楚，能準(zhǔn)確回答問(wèn)題；發(fā)作后一般無(wú)意識(shí)模糊及不適癥狀，發(fā)作間歇期表現(xiàn)正常，不影響智力發(fā)育。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常體征；若無(wú)合并其它疾病的話，一般實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常；影像學(xué)檢查，如CT或MRI大部分無(wú)明顯異常，極少數(shù)有病灶。少數(shù)可捕捉到癲癇樣放電，故臨床上易誤診為癲癇。

2 發(fā)病機(jī)制

對(duì)于PKC的發(fā)病機(jī)制目前尚未研究透徹，有各種學(xué)說(shuō)，還存在爭(zhēng)議。目前主要爭(zhēng)論或離子通道學(xué)說(shuō)、基底節(jié)病變學(xué)說(shuō)、家族遺傳學(xué)說(shuō)和癲癇學(xué)說(shuō)，近幾年國(guó)內(nèi)外學(xué)者們積極尋找支持這些學(xué)說(shuō)的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道以下4個(gè)方面。

2.1 離子通道學(xué)說(shuō) 大部分PKC患者服用奧卡西平、卡馬西平、苯妥英鈉等抗癲癇藥物有很好的療效。奧卡西平、卡馬西平是通過(guò)降低鈉離子通道活性抑制細(xì)胞膜興奮性而產(chǎn)生療效，此現(xiàn)象支持PKC可能是一種離子通道病[4]。2000年P(guān)ereira等[5]報(bào)道用拉莫三嗪治療1例PKC患者，癥狀控制良好，也支持此觀點(diǎn)。Margari等[6]研究認(rèn)為PKC與大腦和肌肉的過(guò)度興奮有關(guān)，而這很可能是離子通道紊亂的結(jié)果。Thiriaux等[7]觀察到同一患者在不同年齡段的PKC發(fā)作癥狀不同，可能與各生長(zhǎng)發(fā)育階段各種離子通道亞單位的表達(dá)差異有關(guān)。目前離子通道病學(xué)說(shuō)尚未有直接的研究證據(jù)支持此學(xué)說(shuō)，有待做進(jìn)一步的研究。

2.2 基底節(jié)病變學(xué)說(shuō) 因PKC發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)等錐體外系癥狀，發(fā)作時(shí)和間歇期通常腦電圖無(wú)明顯異常，發(fā)作時(shí)也無(wú)意識(shí)改變，且從不在睡眠中發(fā)作，近年來(lái)很多學(xué)者認(rèn)為PKC屬錐體外系疾病，和基底節(jié)功能異常有關(guān)，一些研究也支持這個(gè)觀點(diǎn)。Joo等[8]研究使用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù) （single photon emission computed tomography，SPECT）觀察到發(fā)作時(shí)發(fā)作肢體對(duì)側(cè)基底節(jié)區(qū)域腦血流灌注增高[9]，而發(fā)作間期雙側(cè)尾狀核血流呈低灌注；因此推測(cè)PKC患者的基底節(jié)區(qū)血供障礙，導(dǎo)致基底節(jié)功能異常，從而出現(xiàn)肌張力障礙等臨床表現(xiàn)。

2.3 家族遺傳學(xué)說(shuō) 1940年Mount和Reback首次以“陣發(fā)性舞蹈樣手足徐動(dòng)癥”報(bào)道了1例男性的舞蹈樣動(dòng)作。以后類似的報(bào)道逐漸增加，1968年Richards等[10]報(bào)道了一家族性PKC。1984年陳漢白等[11]首先報(bào)道了國(guó)內(nèi)首例PKC，1994年學(xué)者馮斌等報(bào)道了1例PKC家系，證明PKC符合常染色體遺傳規(guī)律，多為顯性遺傳，也可為隱形遺傳，并具有遺傳質(zhì)性，男性多見(jiàn)。1999年Tomita等[12]對(duì)8個(gè)PKC家系進(jìn)行了基因連鎖分析，責(zé)任基因定位于16p11.2-q12.1區(qū)帶。2000年印度學(xué)者Valente等[13]報(bào)道的1個(gè)PKC家系，其致病基因定位于 16p13-q22，Bennett等[14]進(jìn)一步定位于 16p11.2-q11.2。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，劉鼎等對(duì)其中1例患者較多的家系進(jìn)行遺傳學(xué)研究報(bào)道單純型PKD家系的致病基因定位于3q28-29的D3S1314和D3S1265之間10.2cM區(qū)域，不同于EKD1和EKD2，是一個(gè)新的PKD致病基因位點(diǎn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)該區(qū)域存在一簇與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育相關(guān)的基因：FGF12、HES1、ATP13A3/ATP13A4和HRASLS，未發(fā)現(xiàn)明確的離子通道相關(guān)基因[15]。

2.4 癲癇學(xué)說(shuō) 癲癇指的是一組反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征。因?yàn)镻KC患者發(fā)作時(shí)患者意識(shí)清楚，腦電圖多無(wú)癲癇樣放電，發(fā)作間歇期表現(xiàn)正常，不在睡眠中發(fā)作，不影響智力發(fā)育，所以PKC與癲癇的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議。Perez-Borja等許多學(xué)者把PKC視為一種累及丘腦或基底節(jié)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的反射性癲癇，因?yàn)槎呔蟹磸?fù)發(fā)作性，時(shí)間短暫。通過(guò)視頻腦電圖可以直接觀察到發(fā)作期表現(xiàn)與腦電圖的關(guān)系，但是，部分患者行視頻腦電圖監(jiān)測(cè)發(fā)作未捕捉到癲癇樣放電，PKC與癲癇共存的患者行視頻腦電圖可監(jiān)測(cè)到放電，但到底PKC與癲癇之間有什么樣聯(lián)系有待于進(jìn)一步研究。但從臨床角度上，PKC患者發(fā)作表現(xiàn)與癲癇發(fā)作有相似之處，即都有突發(fā)性、刻板性、反復(fù)發(fā)作性的特征，且都對(duì)抗癲癇藥物的反應(yīng)好，部分患者發(fā)作間歇期和發(fā)作期可捕捉到癲癇樣放電且對(duì)抗癲癇藥有效，故學(xué)者們認(rèn)為PKC與癲癇可能有著某些共同的生物學(xué)基礎(chǔ)，被認(rèn)為具有癲癇性質(zhì)。但是僅因?yàn)槠浒l(fā)作形式與人們所認(rèn)為的癲癇發(fā)作相似，就認(rèn)為是癲癇，或因?yàn)槟X電圖未記錄到放電就排除癲癇的診斷，也是不妥的?；蛟S在將來(lái)技術(shù)更完善時(shí)，可以記錄到放電。

3 診斷與治療

目前PKC患者在臨床上并不多見(jiàn)。關(guān)于臨床特征的認(rèn)識(shí)程度對(duì)于診斷PKC有著至關(guān)重要的作用，包括病史的采集（出生時(shí)有無(wú)缺氧、有無(wú)高熱驚厥史、有無(wú)腦炎病史、有無(wú)外傷史等）、實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱CT和（或）MRI、長(zhǎng)程視頻腦電圖（VEEG）、SPECT等。其中VEEG監(jiān)測(cè)既可以記錄腦電圖，又可以同步記錄患者發(fā)作情況，還可以采取多種誘發(fā)試驗(yàn)，對(duì)于與癲癇發(fā)作的鑒別有重要價(jià)值，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)，不難作出診斷[16]。

PKC還需與以下疾病相鑒別。兒童多動(dòng)癥：①以學(xué)齡兒童最為常見(jiàn)，可延續(xù)至成年；②主要表現(xiàn)注意力集中困難，活動(dòng)過(guò)多，沖動(dòng)任性、情緒易激動(dòng)，學(xué)習(xí)困難，精細(xì)及協(xié)調(diào)動(dòng)作困難；多動(dòng)癥兒童動(dòng)作笨拙：如系鈕扣、系鞋帶、削鉛筆動(dòng)作不靈活，走路不成直線等；③智力正常；④神經(jīng)系統(tǒng)體征，常見(jiàn)的如指鼻試驗(yàn)、快速對(duì)指試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、翻手試驗(yàn)為陽(yáng)性；⑤心理治療為主。兒童抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征：①男性多見(jiàn)，男女之比為3∶1，90%以上于2～12歲起?。虎谑侵敢圆蛔灾鞯耐蝗坏亩喟l(fā)性抽動(dòng)以及在抽動(dòng)的同時(shí)伴有暴發(fā)性發(fā)聲和穢語(yǔ)為主要表現(xiàn)的抽動(dòng)障礙；③患者在緊張、焦慮、疲勞、睡眠不足時(shí)可加重，精神放松時(shí)減輕，睡眠后可消失；④患者智力一般正常，部分患者可伴有注意力不集中、學(xué)習(xí)困難及情緒障礙等心理問(wèn)題；⑤抽動(dòng)癥一般預(yù)后良好。“癔病”：女性多見(jiàn)，大多有情緒誘因，對(duì)暗示治療有效。以上三種疾病，有各自的發(fā)病特點(diǎn)，不難與PKC鑒別。因此，診斷PKC時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者發(fā)作情況及VEEG的表現(xiàn)。

Bruno等[17]提出原發(fā)性PKC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①明確的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的發(fā)作；②發(fā)作表現(xiàn)為不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)作（肌張力異常、舞蹈、手足徐動(dòng)、顫搐等），發(fā)作大多累及一側(cè)肢體；③發(fā)作時(shí)無(wú)意識(shí)喪失，不伴大小便失禁；④發(fā)作持續(xù)時(shí)間短（1 min之內(nèi)）；⑤試用苯妥英鈉或卡馬西平可控制發(fā)作；⑥排除其它器質(zhì)性疾病，神經(jīng)系統(tǒng)查體正常；⑦如無(wú)家族史，起病年齡在1～20歲。

雖然PKC的病因尚未研究清楚，但是PKC對(duì)鈉離子通道阻滯劑的抗癲癇藥物反應(yīng)好，現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者比較認(rèn)同奧卡西平、卡馬西平等抗癲癇藥物。現(xiàn)在臨床上多選用奧卡西平，其不良反應(yīng)比卡馬西平小，對(duì)肝腎功能影響小。從小劑量開(kāi)始，維持一段時(shí)間即可減少發(fā)作，甚至可以完全控制發(fā)作。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有停藥復(fù)發(fā)的，增加抗癲癇藥劑量還可控制發(fā)作，該病隨年齡增長(zhǎng)發(fā)作次數(shù)減少，或自行緩解，總體預(yù)后良好。

總之，PKC是臨床比較少見(jiàn)的一類神經(jīng)系統(tǒng)疾病，由突然的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，表現(xiàn)為發(fā)作性不自主運(yùn)動(dòng)等錐體外系癥狀，發(fā)作頻率隨年齡增長(zhǎng)而減少或停止。可呈常染色體顯性遺傳，亦可散發(fā)，也可為特發(fā)性。部分患者EEG有癲癇樣放電，抗癲癇藥物治療有效，提示PKC的發(fā)病機(jī)制可能與癲癇類似，但預(yù)后良好。腦電與臨床的同步記錄是診斷PKC的最可靠證據(jù)，雖然臨床表現(xiàn)與癲癇相似，但不是癲癇，長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)可以幫助診斷PKC，并為鑒別診斷提供依據(jù)。該病雖然預(yù)后良好，但對(duì)患者的生活和工作仍能造成一定的影響，如不能參加體育活動(dòng)，不能登高作業(yè)等。因此要正確認(rèn)識(shí)和早期診斷該病，以提高患者的生活質(zhì)量。

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