先天性復(fù)拇畸形的分類及圍手術(shù)期護(hù)理

張愛麗，陳淑琴

先天性多指畸形在我國有很高的發(fā)病率，其中復(fù)拇畸形最為常見，其發(fā)生率約占手部先天性多指畸形的82.9%～90.6%[1，2]。復(fù)拇畸形又稱橈側(cè)多指畸形，是一種較為常見的手部畸形，表現(xiàn)為拇指孿生、拇指橈側(cè)或尺側(cè)多指。復(fù)拇畸形的病因大致可概括為兩種。一種為內(nèi)因，即遺傳因素，通過染色體中的遺傳因子，將畸形遺傳給下一代，是先天性畸形發(fā)病的主要原因；手部畸形的發(fā)生，常見于常染色體顯性遺傳。另一種為外因，即胚胎時期受外界因素影響而發(fā)生的畸形，孕早期不良精神刺激、孕早期用藥、孕早期接觸有害化學(xué)因素、營養(yǎng)因素、內(nèi)分泌因素孕早期疾病因素、創(chuàng)傷因素等都會影響胎兒健康，導(dǎo)致胎兒發(fā)生先天性畸形[3]。由于拇指在手部美學(xué)及功能方面發(fā)揮著重要作用，因此，復(fù)拇畸形患者大多在嬰幼兒時期即進(jìn)行手術(shù)治療?，F(xiàn)將先天性復(fù)拇畸形的分類及圍手術(shù)期護(hù)理報告如下。

1 復(fù)拇畸形分類

根據(jù)臨床和X線片表現(xiàn)，多位學(xué)者對復(fù)拇指畸形進(jìn)行了分類。

1.1 Ⅶ型分類 Wassel將復(fù)拇畸形分為Ⅶ型[4]：Ⅰ型是末節(jié)指骨分叉，但兩者有一共同骨骺，與正常的近節(jié)指骨形成關(guān)節(jié)；Ⅱ型末節(jié)指骨完全分開，每一指骨有各自獨立骨骺，分別與正常的近節(jié)指骨形成關(guān)節(jié)；Ⅲ型是雙末節(jié)合并近節(jié)指骨分叉，但掌骨正常；Ⅳ型是雙近節(jié)指骨，每一近節(jié)指骨有自己的末節(jié)，雙近節(jié)指骨獨立地或以一個共同的骨骺與正常的掌骨構(gòu)成掌指關(guān)節(jié)；Ⅴ型是叉型掌骨，每一頭有自己獨立的近節(jié)指骨及末節(jié)指骨；Ⅵ型完全分開的第一指；Ⅶ型是三節(jié)拇，或一個正常拇指合并三節(jié)拇成分。

1.2 10型分類 吳階平等[5]以拇指指骨及掌骨分裂程度為依據(jù)將復(fù)拇畸形分為10型，李慶泰[6]以同樣的分類方法將復(fù)拇畸形分為12型，這兩種分型方法前六型完全相同。第一型：拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨不完全分裂；第二型：拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨完全分裂為二；第三型：拇指近節(jié)指骨不完全分裂；第四型：拇指近節(jié)指骨完全分裂為二；第五型：第一掌骨不完全分裂；第六型：第一掌骨完全分裂為二；吳階平等[5]的后四型為：第七型橈側(cè)多指有部分掌骨存在；第八型復(fù)拇指中有1只手指為三節(jié)指骨；第九型復(fù)拇指中有1手指為三節(jié)指骨，近節(jié)指骨基底合并；第十型第一掌骨為手指掌骨兩手指為3節(jié)或2節(jié)。李慶泰[6]的后六型為：第七型：橈側(cè)多指有3節(jié)指骨；第八型：橈側(cè)多指有3節(jié)指骨，近節(jié)指骨基底與主干拇指近節(jié)指骨基底融合；第九型：拇指尺側(cè)有1～3指節(jié)指骨多指；第十型 拇指橈側(cè)漂浮性贅生拇指，不含指骨或有不完整的指骨；第十一型：橈側(cè)多指，含有完整細(xì)小指骨；第十二型：橈側(cè)細(xì)小的拇指，伴有發(fā)育不良的掌骨。

1.3 5型分類 根據(jù)拇指成分的分裂和重復(fù)發(fā)生的解剖部位及治療上簡單與復(fù)雜程度，王澍寰[7]將復(fù)拇指畸形分為5型：①遠(yuǎn)節(jié)指骨型；②近節(jié)指骨型；③掌骨型；④三節(jié)指骨型；⑤漂浮拇指型。

1.4 多重分類 曲智勇等[8]根據(jù)拇指畸形的發(fā)病部位，分為末節(jié)型、近節(jié)型、掌骨型、3節(jié)指骨型；依其外形分為浮動拇指、鏡影拇指、枝芽樣拇指；按病理分為骨干型、關(guān)節(jié)型、合并其他畸形型。

2 復(fù)拇畸形手術(shù)時機(jī)

復(fù)拇指畸形的手術(shù)時機(jī)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以2歲左右為佳，此時患者稍大，手部的解剖結(jié)構(gòu)比較容易辨認(rèn)，手術(shù)容易操作，能夠取得較好的效果。對復(fù)雜的復(fù)拇指畸形或合并手部其他畸形，手術(shù)時機(jī)最好選在學(xué)齡前[9]。另有文獻(xiàn)報道對于簡單型多指，出生后6個月即可考慮行畸形矯正，對于嚴(yán)重畸形、組織缺損的復(fù)雜多指，可考慮在1歲后行多指切除、組織移植或移位、功能重建等手術(shù)，因出生后0.5～3歲，是手功能塑性期，在這個時期完成手術(shù)，可望得到一個完整的手功能[2]。

3 復(fù)拇畸形圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前1 d為患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，并根據(jù)患者的年齡、性別給予不同形式的表揚(yáng)和鼓勵。與患者家長進(jìn)行良好的溝通，詳細(xì)交待患者術(shù)前禁食時間及注意事項，共同配合使手術(shù)能如期順利進(jìn)行。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 保持呼吸道通暢 患者術(shù)中易動，不配合手術(shù)，手術(shù)一般都是在基礎(chǔ)+全麻下進(jìn)行的，術(shù)后為患者取去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，禁食6 h，保持呼吸道通暢，密切觀察面色及呼吸，防止窒息等危險的發(fā)生。

3.2.2 疼痛的護(hù)理 疼痛嚴(yán)重影響患者的活動、睡眠、飲食，使患者及家屬產(chǎn)生焦慮心理，對術(shù)后切口恢復(fù)不利[10]。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)家屬多與患者玩耍、讓患者聽音樂、給患者撫觸等，分散患者的注意力，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

3.2.3 切口護(hù)理 觀察切口出血情況，及時更換敷料，防止感染。適當(dāng)用力加壓包扎，避免術(shù)后血腫。適當(dāng)抬高患肢，高于心臟水平10～20 cm，以減輕患肢腫脹[10]。還要經(jīng)常觀察暴露在外面指甲的血循環(huán)。

3.2.4 飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如魚，瘦肉，蛋和乳類，禁食辣等刺激性食物，多吃水果蔬菜。

3.3 出院指導(dǎo) 告知家屬出院后注意患者患肢的保暖，遠(yuǎn)離吸煙人群。將科室電話留給患者家屬，如患者有不舒服隨時電話咨詢。對使用支具的患者，在出院前教會家屬佩戴支具方法，護(hù)士監(jiān)督是否正確，及時糾正。在支具使用中注意局部襯墊的使用，并經(jīng)常更換，防止切口感染[11]。教會家屬協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉的方法，告知家屬要定期到醫(yī)院復(fù)查，防止肌腱粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著社會的發(fā)展，環(huán)境污染等因素的加劇，復(fù)拇畸形的發(fā)生會越來越多，分類方法也越來越復(fù)雜，了解并確定合適的分類方法有利于對復(fù)拇畸形患者選擇正確的治療方法和護(hù)理措施，給予患者全方位的護(hù)理，以保證復(fù)拇畸形的患者早日康復(fù)。

[1]宋保強(qiáng)，韓 巖，夏文森，等.指軸型復(fù)合組織瓣修復(fù)拇指多指畸形[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17(3)：326-328.

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[3]吳泰順，黎松林，陳樹培，等.圍產(chǎn)兒先天性外部畸形的1∶2配比病例對照研究[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2002，36(1)：19-21.

[4]洪光祥，王 煒.手部先天性畸形[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.49.

[5]吳階平，裘法祖，吳蔚然，等.黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.1845-1846.

[6]李慶泰.手外科檢查[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992.258.

[7]王澍寰.手外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.730.

[8]曲智勇，方光榮，楊志賢，等.上肢及手功能檢查[M].人民軍醫(yī)出版社，2008.435.

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[11]傅育紅，徐 敏，朱麗萍.支具在先天性復(fù)拇畸形術(shù)后早期應(yīng)用的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2011，7(1)：56-57.