軍事訓練致膝半月板損傷的MRI所見

王 兵，王德廣，董桂芝

膝關節(jié)損傷在軍事訓練中較為常見。MRI對軟組織分辨力高，可以顯示膝關節(jié)內部結構，并因其具有多方位、多角度、多參數(shù)成像和無創(chuàng)性等特點，已經(jīng)成為診斷膝關節(jié)半月板損傷的重要手段。本文對2007-12～2010-12因軍事訓練所致150例220膝半月板損傷的MRI影像學特征進行歸納分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對軍事訓練中臨床癥狀、體征有半月板損傷的150例220膝進行MRI檢查。男138例，女12例；年齡18～45歲，平均26.3歲。左膝關節(jié)155例，右膝關節(jié)65例；外側半月板損傷115膝，內側半月板損傷105膝。其中42例合并膝關節(jié)其他結構損傷。臨床表現(xiàn)均為膝關節(jié)疼痛、腫脹、彈響，部分患者存在關節(jié)絞鎖和功能障礙。150例中，有明確外傷史者45例，其余155例均無明顯外傷史。病程1個月至3年，平均1.5年。

1.2 檢查方法 采用GE公司1.5T超導型磁共振儀，使用膝關節(jié)線圈，掃描序列包括：矢狀快速自旋回波T1WI（TR＝540 ms，TE＝min full，NEX=2）；T2WI （TR＝2500 ms，TE＝25，NEX=4）；GRE（TR＝360 ms，TE＝15，NEX=2，F(xiàn)A＝20°），冠狀壓脂 FS FSE（TR＝3500 ms，TE＝85，NEX=4），橫斷壓脂 FS FSE（TR＝3600ms，TE＝80，NEX=4），F(xiàn)OV 均為 18cm，層厚為 4mm，間隔0.5 mm。

1.3 半月板損傷分級 半月板損傷按Stoller的分級法[1]。Ⅰ級：在MRI的T2WI上表現(xiàn)為半月板內點狀或類圓形高信號影，高信號影未達節(jié)面緣，半月板形態(tài)正常；Ⅱ級：在MRI上T2WI表現(xiàn)為水平、斜行或垂直高信號影，高信號影未達關節(jié)面，半月板形態(tài)正常；Ⅲ級：在MRI的T2WI上，半月板內的高信號均達到半月板的關節(jié)面緣。

1.4 膝關節(jié)鏡診治 對MRI檢查診斷為Ⅲ級半月板損傷者行膝關節(jié)鏡進一步診斷治療。

2 結果

本組150例220膝經(jīng)MRI檢查診斷，Ⅰ級半月板損傷42膝，其中內側半月板損傷18膝，外側半月板損傷24膝；Ⅱ級半月板損傷66膝，其中內側半月板33膝，外側半月板損傷33膝；Ⅲ級半月板損傷112膝，其中內側半月板損傷54膝，外側半月板損傷58膝。112膝MRI診斷為Ⅲ級半月板損傷者，均行膝關節(jié)鏡進一步診斷治療，術中所見與MRI檢查的相符率達91.9%。

3 討論

3.1 半月板的主要功能 半月板為半月狀纖維軟骨盤，在承重和膝關節(jié)的功能中起著重要作用。人體直立時，有40%～70%的負荷作用于半月板，其余則作用于相互接觸的關節(jié)面軟骨。在膝關節(jié)運動的過程中，半月板隨著脛骨和股骨運動，增加了接觸面并有效地分配作用于膝關節(jié)的力量，對于保持關節(jié)的完整性十分重要。膝關節(jié)伸展時，半月板承受膝關節(jié)全部負荷的50%；而膝關節(jié)屈曲時，則達85%。膝關節(jié)的各種活動使半月板承受著來自各個方面的應力。半月板損傷的機制多為膝關節(jié)屈伸過程中同時出現(xiàn)突然的旋轉或內外翻，半月板被擠夾于股骨髁和脛骨平臺之間，使其承受垂直壓力的同時，還要遭受其他方向的力量，故引起半月板撕裂。不同的人群因其年齡、職業(yè)、運動程度不同，可產(chǎn)生不同類型的半月板損傷。

3.2 半月板損傷的分級 半月板損傷按Stoller分類法[1]：Ⅰ級：半月板病變呈不與半月板關節(jié)面相接觸的球形高信號；組織學上，此級與早期黏液樣變性有關；這些病變雖無臨床癥狀，但已代表半月板對機械應力和負重的反應，導致黏多糖產(chǎn)物增多。Ⅱ級：病變呈線性高信號，但位于半月板內，未達半月板關節(jié)面；組織學改變?yōu)閺V泛的條帶狀黏液樣變；大多數(shù)人認為，Ⅱ級病變是Ⅰ級病變的進展；另一些作者認為，Ⅱ級病變?yōu)榘朐掳逋耆毫训那罢?；發(fā)現(xiàn)病變波及關節(jié)面非常重要，否則半月板撕裂不能由關節(jié)境證實。Ⅲ級為半月板撕裂，半月板撕裂的基本類型：①縱向撕裂：MRI示其高信號的方向與半月板的長軸方向平行；②桶柄狀撕裂：為縱行撕裂的一個特殊類型，是半月板發(fā)生縱行破裂后，其內側片段發(fā)生移位，這移位的片段類似于桶柄，而未移位的外側片段為桶，故稱之為桶柄狀破裂；③放射狀撕裂：MRI示其高信號的方向與半月板的長軸方向垂直，四種表現(xiàn)征象：三角形截斷征、裂隙征、走向變化的裂隙征、半月板空虛征；④斜形撕裂：MRI示Ⅲ級的高信號影方向與脛骨平臺成一定的角度（除了 0°及 90°），是最常見撕裂類型；⑤水平撕裂：MRI示Ⅲ級高信號影的方向與脛骨平臺平行，內緣達半月板的游離緣，較少見，常與半月板囊腫同時出現(xiàn)。半月板撕裂分類的意義在于：①在進行半月板修補和切除術中，外科醫(yī)師應該盡可能多地保留半月板組織，這有助于減輕隨后的退變；②不同類型的撕裂，其治療的措施不一樣：縱向撕裂和斜型撕裂是可以修補的；水平型、放射狀和混合型撕裂是不能修補的，需要部分切除半月板；③MRI所示的撕裂類型對治療方案的確定很有幫助。

3.3 軍事訓練膝半月板損傷的原因 膝關節(jié)半月板損傷是軍事訓練中較為常見的一種損傷。半月板撕裂多發(fā)生于后角，可以從膝關節(jié)半月板解剖和損傷機理得到解釋：膝關節(jié)常處于微屈而足與小腿固定的狀態(tài)，當大腿與軀干受到自身慣性或側方撞擊時，股骨突然內旋，小腿外展、外旋，內側半月板與內側副韌帶后部緊密相連，限制了半月板的移動，易出現(xiàn)半月板損傷，尤其是半月板后角的撕裂。同樣狀態(tài)下，外側半月板被推向中線，由于其后角與腘肌腱相連，因而受到極度牽拉而致后角撕裂，又因為半月板與脛骨平臺附著緊密，故撕裂多見于下表面。資料顯示，膝關節(jié)損傷常發(fā)生于400 m障礙、5000 m越野跑及野戰(zhàn)生存訓練[2]。軍事訓練致半月板損傷常見原因如下：①體質因素：現(xiàn)在我國兵源已進入獨生子女年齡段，某部隊曾對入伍新兵的健康素質進行調查，發(fā)現(xiàn)不及格者達12.6%[3]；②訓練因素：訓練方法不當，訓練手段不科學，訓練技術不規(guī)范及訓練前熱身運動不夠[4]；③防護因素：對容易引起半月板損傷的危險動作，向官兵講解動作要領和防范措施不夠，保障措施不到位，或者帶傷堅持訓練[5]；④心理因素：據(jù)調查發(fā)現(xiàn)部分戰(zhàn)士尤其是新戰(zhàn)士在訓練前普遍存在畏懼、焦慮、消極避訓等思想，張建東等[6]報道，訓練傷的發(fā)生往往與個體恐懼、焦慮有關。

3.4 MRI在半月板損傷檢查中的優(yōu)勢 MRI具有較高的軟組織分辨力，可清晰顯示半月板形態(tài)及內部信號的改變[7，8]。文獻報道，MRI對于半月板撕裂診斷的準確率達93%[9]。MRI具有極佳的軟組織對比，可用多方位成像評價膝關節(jié)的軟組織和骨結構，因而較常規(guī)X線平片、CT及其它影像技術有明顯的優(yōu)勢。MRI主要用于膝關節(jié)創(chuàng)傷或可疑關節(jié)腔內結構紊亂等情況，不僅可以觀察膝關節(jié)半月板，還可以觀察周圍韌帶及骨組織損傷情況。半月板手術治療措施的選擇和最后的治療效果與多種因素有關：其中撕裂的部位為最主要的因素，如撕裂在富血管區(qū)（紅區(qū)）要比撕裂在少血管區(qū)（白區(qū)）有更多的愈合可能，MRI檢查在半月板手術方案制定中起到重要作用。

總之，MRI檢查對軍事訓練所致膝關節(jié)半月板損傷的早期診斷提供了確實可靠的影像學依據(jù)，是目前診斷半月板損傷的較好方法。在積極治療的同時，部隊應重視軍事訓練中半月板損傷的預防，要根據(jù)部隊官兵的特點和部隊訓練大綱的要求，因勢利導，調動一切積極因素，最大限度地預防在訓練中發(fā)生膝關節(jié)損傷。當臨床疑有半月板損傷時，應及早做MRI檢查，以免因帶傷訓練而加重傷情。

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