595nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣2978例

張 歌，楊建申，陶 宇，郭金華

鮮紅斑痣（port wine stains，PWS）又稱葡萄酒色樣痣，其發(fā)病率為0.3%～0.5%[1]。早期表現(xiàn)為鮮紅斑痣片，隨年齡增大顏色加重且呈紫紅色，斑片增厚，甚止出現(xiàn)結(jié)節(jié)，臨床多將其分為粉紅型、紫紅型、肥厚型或增生型。在眾多的治療方法中，染料激光則是其首選方法?，F(xiàn)將2003-04～2011-10筆者所在科用595 nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣2978例資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組2978例。男1217例，女1761例，均為門診治療；男女比例為0.69∶1；年齡1～65歲，年齡按 5歲間分組：1～5 歲 758例，6～10 歲 260 例，11～15 歲 365例，16～20歲 365例，21～25 歲 373例，26～30歲 268 例，31～35 歲 290例，36～40歲 111 例，41～45 歲 109 例，46～50 歲 72 例，51～55歲5例，56～60歲1例，61～65歲1例。皮損主要分布于額部、顳部、眼周、顴部、面頰部、唇部、四肢、軀干等部位。儀器為美國(guó)CANDELA公司生產(chǎn)Vbeam-1、Vbeam-2，波長(zhǎng)為595 nm，脈寬 3～10 ms，光斑 7 mm，能量密度 10～12.5 J/cm2，頻率 5～10 Hz。

1.2 治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：清潔局部，攝取照片，對(duì)于兒童或面積大的可外用利多卡因乳膏或全身麻醉；②儀器調(diào)整：根據(jù)患者年齡、膚色、部位、PWS分型調(diào)整激光治療參數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)為激光照射后皮膚即刻呈深灰色，勿使皮膚破潰或變白；③術(shù)后處理：治療后立即使用冰袋冷敷30 min，根據(jù)情況也可延長(zhǎng)時(shí)間，以減輕局部痛疼，如有水泡、破潰，可用四環(huán)素或紅霉素軟膏，以保護(hù)患處，以防感染加深；④治療間隔：一般2～3個(gè)月左右，但多數(shù)是學(xué)生或外出打工者，以假期或春節(jié)前后為集中，間隔超過(guò)3個(gè)月。

1.3 療效判定 治療前后的的體征改善程度、照片對(duì)比、病變面積的大小變化、患者自我評(píng)價(jià)等。痊愈：完全消退，即病變區(qū)膚色接近正常，表面光滑無(wú)瘢痕；顯效：病變消退75%～100%；有效：病變消退25%～74%；無(wú)效：病變消退＜25%為無(wú)效，及皮損無(wú)變化或加重。

2 結(jié)果

2.1 治療次數(shù)與療效 2978例患者中，5次以內(nèi)1516次，5次以上為1434例，治療次數(shù)越多效果越明顯，年齡小，病變中有散在的正常皮膚時(shí)，治療次數(shù)相對(duì)少且治療效果明顯。

2.2 病變類型與療效 臨床結(jié)果示：粉紅型病變療效最佳，其次為紫紅型，肥厚型或增厚型療效最差。

2.3 不良反應(yīng) 2978例患者中，出現(xiàn)淺表瘢痕者10例，色素減退5例，色素沉著180例，但隨時(shí)間推移，色素漸減輕。

3 討論

PWS是一種以真皮中微血管畸形擴(kuò)張為特征的皮膚損害性病變，且以面部為多見(jiàn)，大小不等，其特點(diǎn)：①涉及面頰、眼瞼、口唇，重則侵害眼晴、齒齦；②病變分粉紅型、紫紅型、肥厚型或增生型等；③病變區(qū)不規(guī)則，邊緣有的不齊，有的病變致密，有的其間有正常的皮膚相間；④病變側(cè)面頰有的高于正常側(cè)，不僅軟組織增生，甚止顴骨增生高于正常側(cè)，⑤病變側(cè)唇增生致厚，外翻，唇部皮膚寬于正常側(cè),黏膜突出，似脫垂?fàn)?；⑥個(gè)別病例在表面出現(xiàn)多個(gè)楊莓樣突起，同時(shí)向深部侵犯而穿入肌肉等組織。因病變多處于暴露部位，對(duì)患者及家人心理上造成很大的壓力，求治心情是可想而知，所以尋求一和有效的治療方法是非常重要的。

關(guān)于PWS的治療方法各有不同，主要有冷凍、同位素、硬化劑、CO2、手術(shù)、激光治療等，選擇冷凍、同位素、硬化劑、CO2治療則會(huì)出現(xiàn)明顯的瘢痕，甚止有色素沉著，同位素治療劑量過(guò)大時(shí)也可造成肌肉及骨骼發(fā)育影響，尤其是兒童不可不慎。手術(shù)不失為一種方法，就目前技術(shù)而言，主要是自體皮移植及使用皮膚擴(kuò)張術(shù)，自體皮移植可用于面積大、形狀不規(guī)則、肥厚或增生型的病例，但創(chuàng)傷大，因取皮厚而遺留供區(qū)瘢痕等；而皮膚擴(kuò)張術(shù)受病變形狀及部位的影響，時(shí)間長(zhǎng)、且需二次手術(shù)等，許多患者及家人不易接受。隨著激光枝術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣，20世紀(jì)80年代初Anderson等[2]提出了選擇性光熱分解理論，使畸形擴(kuò)張的血管堵塞、壞死、褪色。尤其是脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL）的研制和應(yīng)用，極大的提高了PWS的治療效果，最初選擇使用的波長(zhǎng)為577 nm和585 nm，現(xiàn)其波長(zhǎng)延伸至595 nm和600 nm，而595 nm是目前公認(rèn)的療效最好的治療方法。筆者所在科主要使用的是595 nm脈沖染料激光（Vbeam），其特點(diǎn)：①其作用原理是選擇性光熱理論，即皮膚血管中的血紅蛋白受熱凝固后，血管壁壞死而使血管破壞，從而達(dá)到治療目的；②配備有動(dòng)態(tài)冷卻裝置，降低局部溫度，減輕局部的不良反應(yīng)（如紫癜、腫脹、水泡等）；③激光的治療取決于波長(zhǎng)、光斑大小、盡可能的接近深部病灶等，595 nm激光其脈寬可調(diào)至1.5～40 ms，光斑可達(dá) 10～12 mm，其穿透深度可達(dá)真皮深層。

595脈沖染料激光治療PWS受很多因素的影響：①病變的性質(zhì)：臨床分型多為粉紅、紫紅、肥厚或增生型，也就是說(shuō)其療效決定于其病變的組織結(jié)構(gòu)及循環(huán)特點(diǎn)，面積小、散在、病變淺、血管管徑細(xì)等治療效果好，即粉紅型療效最佳，紫紅型次之，肥厚或增生型最差；②年齡：病變的性質(zhì)隨年齡的增大而改變，治療難度漸增大，這與組織發(fā)育的完善程度有關(guān)，其療效嬰幼兒＞兒童＞青少年＞成人；③病變部位：與局部組織的厚薄及血運(yùn)程度有關(guān)，額部、顳部、顴部、頸部療效佳，其次為面頰及唇部，尤其是唇部更困難；④治療次數(shù)間隔：一般臨床要求1次/2～3個(gè)月，但很難遵守，大多數(shù)集中在假期進(jìn)行，間隔長(zhǎng)影響效果；在相同的情況下次數(shù)越多效果越好；⑤能量密度：由于能量越大其穿透能力越強(qiáng)，對(duì)血管的破壞能力越大，治療效果越理想，但其并發(fā)癥也越多，對(duì)于能量的調(diào)整要兼顧部位、年齡、分型等；⑥激光熱作用：PWS本身是血管增生，加之激光具有雙重作用：即照射損傷及局部熱效應(yīng)，治療后在熱效應(yīng)的作用下，一段時(shí)間會(huì)發(fā)生血管的再生，使PWS變得更深更紅，另外激光對(duì)皮膚的損傷，在創(chuàng)面的愈合過(guò)程中常會(huì)導(dǎo)致PWS血管的再生，從而使治療效果變得不穩(wěn)定[3]；⑦疼痛：激光治療患者最擔(dān)心害怕的是疼痛，反復(fù)多次治療后產(chǎn)生恐懼心理，尤其小兒，哭鬧不配合而動(dòng)，不能準(zhǔn)確的定位，也影響了治療效果。

對(duì)于PWS治療來(lái)說(shuō)，療程長(zhǎng)是困擾患者的主要問(wèn)題，從統(tǒng)計(jì)的結(jié)果看，從年齡上看1～5歲最多，758例，占25.45%，其次為16～20歲，365例，占12.26%，20歲后病例逐漸減少，這與家人和本人的重視程度有關(guān)；治療5次以內(nèi)的1516例，占50.9%，包括仍在治療中的，5次治療以上的有1434例，占48.15%，有的要持續(xù)治療多次，也顯示了該病治療的復(fù)雜性。對(duì)于PWS許多學(xué)者從臨床和基礎(chǔ)給予了探討，有學(xué)者提出了PDL聯(lián)合外用藥物咪喹莫特治療PWS[3]，肖和等[4]提出強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light,IPL）聯(lián)合585nm的PDL治療紫紅型和增厚型PWS，苑凱華等[5]提出脈沖激光聯(lián)合光動(dòng)力療法治療PWS，這些方法都明顯的提高了療效，但對(duì)于PWS的完美治療目前仍是個(gè)難題，對(duì)其治療的探討仍不斷進(jìn)行。

[1]高天文，孫林潮.美容激光醫(yī)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.59.

[2]董小紅，姜延祺，于建華，等.強(qiáng)脈沖激光治療鮮紅斑痣的臨床及模擬研究[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(2):119-123.

[3]苑凱華摘譯.脈沖染料激光聯(lián)合外用咪喹莫特與單純激光治療鮮紅斑痣的初步對(duì)比研究[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(1):63-64.

[4]肖 和，楊志強(qiáng)，楊正文，等.Vasculight強(qiáng)脈沖光聯(lián)合治療Nlite脈沖染料激光治療鮮紅斑痣175例臨床以觀察[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2008，19（5）：329-332.

[5]苑凱華，李 勤，余文林，等.兩種激光聯(lián)合光動(dòng)力療法治療鮮紅斑痣的臨床研究[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2010，19(6):371.