伽瑪?shù)吨委熇夏晷苑伟?00例

劉智惠，鐘守斌，王春亮，楊建偉，孫大慶，劉 泉，劉金寶

肺癌是常見的惡性腫瘤。隨著我國人口自然壽命的延長，老年肺癌患者逐漸增多且多數(shù)屬于不能手術病例，需接受根治性放射治療。根治性放療的5年生存率僅為5%～10%，療效差的主要原因是局部復發(fā)和遠處轉移[1,2]。筆者所在醫(yī)院2009-08～2010-12采用LunaTM-260型全身伽瑪?shù)吨委熇夏攴伟?00例，短期癥狀緩解理想，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例。男61例，女39例；年齡65～89歲，平均68.7歲。病理類型：腺癌23例，鱗癌26例，小細胞肺癌25例，大細胞癌8例，腺鱗癌7例，類癌3例，8例痰中或胸水找到癌細胞但無病理分型。其中68例伴有肺門和（或）縱隔內淋巴結轉移（直徑≥1 cm），8例為手術后復發(fā)，本組累計治療肺部原發(fā)病灶以及肺門和/或縱隔內淋巴結轉移病灶共計293處。

1.2 方法 治療前用真空負壓袋固定患者治療體位，抽真空、做皮膚標記、測量并記錄相關數(shù)據(jù)，平靜呼吸下用螺旋CT對病灶進行增強薄層掃描，層厚3～5 mm。增強掃描目的：增加病灶分辨率，鑒別腫瘤與肺不張。采用LunaTM-260型全身伽瑪?shù)禩PS治療計劃系統(tǒng)，將CT掃描圖像輸入系統(tǒng)，根據(jù)CT圖像確定各個靶區(qū)和靶體積（GTV），由于亞臨床灶、系統(tǒng)誤差和呼吸運動等因素，在GTV周邊外放10～15 mm確定計劃靶區(qū)（PTV）。以PTV的中心靶區(qū)部位及范圍在TPS系統(tǒng)上設計治療方案，50%等劑量線包繞靶區(qū)，并作為處方劑量線，治療劑量 350～420 cGY/次，5 次/周，一般治療 10 次，平均劑量6000～7200 cGY，最大劑量點8500 cGY。治療前查血常規(guī)。部分患者有輕度惡心嘔吐、食欲不振等，對癥處理后按計劃完成治療，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 療效評定 根據(jù)治療前和治療3個月后的KPS、體重和CT結果評定療效[3，4]。①完全緩解（CR）：3個月后復查 CT示腫瘤和肺門及縱隔內腫大淋巴結恢復正常，卡氏評分恢復正常，體重增加；②部分緩解（PR）：3個月后復查CT示腫瘤和肺門及縱隔內腫大淋巴結明顯縮小或無增大，體重及卡氏評分較治療前增加或無顯著變化；③無效（NC）：3個月后復查CT示腫瘤和肺門及縱隔內腫大淋巴結無縮小或出現(xiàn)新的病灶以及卡氏評分和體重均下降。

2 結果

2.1 療效 對100例患者進行了6～24個月的隨訪，結果其3、6、12個月生存率分別是100%、93.0%和82.0%，治療結束后1個月和3個月復查胸部CT，腫瘤完全消失62例，腫瘤體積明顯縮?。ā?0%）者33例，縮小不足50%者5例，68例腫大淋巴結均恢復正常（直徑<1 cm），其臨床癥狀均有不同程度改善，有效率達100%。治療后體重增加61例，無顯著變化36例，體重下降3例?？ㄊ显u分比治療前增加者75例，下降3例，不變22例。

2.2 不良反應 伽瑪?shù)吨委熯^程中無顯著不良反應和嚴重并發(fā)癥發(fā)生，部分患者出現(xiàn)輕度惡心嘔吐，食欲不振，咳嗽，吞咽不適及胸痛，經對癥處理好轉而堅持治療結束。

3 討論

隨著我國社會老齡化和肺癌發(fā)病率的提高，65歲以上老年肺癌患者不斷增加。由于老年肺癌患者年齡大，體質相對較弱，多伴有臟器功能下降和臟器儲備功能降低以及伴隨慢性病多（包括心、肺、腎、肝、骨髓等功能差以及肺氣腫、肺不張、阻塞性肺炎、上腔靜脈綜合征和腫瘤伴隨綜合征等等），其治療方法選擇及療效與年輕患者存在一定差異。目前臨床上發(fā)現(xiàn)的多數(shù)肺癌患者因病灶不適合手術或有手術禁忌證而不能進行手術治療，由于腫瘤累及心臟大血管以及肺門和縱隔淋巴結，使腫瘤遠處轉移機會增加，顯著降低了其長期生存的可能性，所以探討老年肺癌非手術治療的有效方法已成為提高其治療效果、延長壽命、提高生存質量的關鍵[5，6]。研究證實，肺癌的療效與放療劑量密切相關，消滅直徑達5 cm的肺癌需80～90 Gy，甚至 100 Gy，如此高的劑量常規(guī)放療是不可能達到的。伽瑪?shù)陡叨染劢沟奶攸c可顯著提高肺癌病灶照射劑量，大大減少正常肺組織受照量，從而有效提高治療效果保護正常組織。體部伽瑪?shù)稙槭ナ中g機會或因其他原因不能手術以及不愿手術治療的患者提供了一個可供選擇的良好治療方法。本文結果表明，患者在失去手術機會時選擇體部伽瑪?shù)吨委熆梢杂行У乜刂颇[瘤生長，隨著腫瘤的逐漸縮小其臨床癥狀也迅速減輕，患者食欲增加，體質增強，有效地提高了生存質量。本組體重下降者僅3例，占3.0%，而卡氏評分比治療前增加者占75%，其3、6、12月生存率均明顯好于常規(guī)放射治療。本組結果證實腫瘤分期越早敏感性越高，其治療效果亦越好，充分體現(xiàn)了全身伽瑪?shù)蹲鳛榫植糠派渲委熓侄?，在提高腫瘤局部照射劑量的情況下為腫瘤的局部控制發(fā)揮了至關重要的作用。

肺是隨呼吸而活動的器官，腫瘤的生長部位、心臟搏動、肺氣腫、肺不張、炎癥等均可影響腫瘤病灶的活動幅度，病灶的活動度將直接影響到治療精度和效果。在勾畫腫瘤靶區(qū)時應預留一定的邊界。有人認為PTV的邊界確定以腫瘤及轉移淋巴結邊緣外1 cm為宜[7]。筆者的做法是：無肺不張時以肺窗為主，病灶外放1 cm，中心型肺癌伴有肺不張時以縱隔窗為主，病灶外放1.5 cm，轉移淋巴結以縱隔窗為主，因為肺窗和縱隔窗所顯示的病灶大小有明顯差異。筆者針對患者不同部位的病灶，結合模擬機下平靜呼吸時對病灶活動度的觀察，對其上下緣邊界做適當調整，以確保不遺漏病灶，保證治療的準確性，所以，病灶消退情況良好，但也相應地擴大了照射野。研究證實，多達70%肺癌患者有肺門和縱隔淋巴結轉移，如果僅滿足于肺癌原發(fā)灶的治療，由于肺癌淋巴結轉移的多發(fā)性和跳躍性，將可能有一組或幾組受累的淋巴結被漏掉，使治療失去根治性[8-10]。全身伽瑪?shù)犊赏瑫r治療多個病灶的特點，滿足了對肺部原發(fā)灶和肺門及縱隔轉移淋巴結同時進行治療的要求，肺門及縱隔腫大淋巴結的消失將會明顯降低患者遠處轉移的可能性，提高生存期。國外資料也顯示Ⅰ～ⅢB期肺癌治療失敗的主要原因是遠處轉移和區(qū)域淋巴結復發(fā)，而選擇性照射縱隔淋巴結區(qū)域無淋巴結復發(fā)[11]。本組定位CT采用強化掃描，提高了分辨率，腫瘤病灶和轉移淋巴結顯示清楚，為提高治療效果奠定了基礎。應用伽瑪?shù)吨委熇夏攴伟?，遠期療效和手術治療相似，但幾乎沒有并發(fā)癥和不良反應發(fā)生，生活質量明顯提高，不失為老年肺癌患者的最佳選擇，已經被國際腫瘤學界所公認。

LunaTM-260型全身伽瑪?shù)妒蔷_放射治療的一種，采用全新治療技術，通過6種大小不等的準直器的自由組合和多靶點、多角度的旋轉拉弧照射實現(xiàn)斷層填充式三維適形放療的目的，可根據(jù)治療需要實現(xiàn)一定程度的調強放射治療，既可以使腫瘤局部得到準確的高劑量照射，又可較普通放療減少腫瘤周圍正常組織的損傷，適應證廣，不良反應小，可同時治療多個病灶，尤其適合年齡較大或有其它疾病不能耐受手術者，并且采用每周5次的較大分割治療，使腫瘤組織得到破壞，而正常組織得到保護，同時縮短了治療時間?；颊邿o需麻醉在清醒狀態(tài)下實施治療，整個治療過程在計算機的控制下進行，患者無痛、無創(chuàng)、無出血，治療簡便、安全、可靠，有些患者甚至是一邊治療一邊工作。體部伽瑪?shù)蹲鳛榉暖熜滦阃黄屏藗鹘y(tǒng)放療為保護正常肺組織而被迫降低腫瘤照射劑量的限制，使肺癌的放射治療跨入了精確定位、精確計劃和精確治療，實現(xiàn)了劑量升級低分次治療，照射時陡峭的劑量梯度能對周圍正常組織給予有效的保護，同時對腫瘤組織予以充分的殺傷，提高了腫瘤的局部控制率，成為肺癌治療的一個新選擇。

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