腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥的治療體會

肖龍坡，陶志宇，王 曉

腦室-腹腔分流術(shù)（V-P分流術(shù)）是治療各種腦積水簡單而有效的方法，它又是所有神經(jīng)外科手術(shù)中并發(fā)癥和再次手術(shù)率最高的，所以說腦積水的腦室分流發(fā)展史主要是防止分流術(shù)后并發(fā)癥的成就史，有文獻報道并發(fā)癥在25%～44%[1]。筆者所在科2001-01～2011-12采用V-P分流術(shù)治療各種腦積水98例，發(fā)生并發(fā)癥25例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例。男 68例，女30例；年齡6～78歲，平均36.5歲。梗阻性腦積水20例，交通性腦積水78例。術(shù)前均行顱腦CT或MRI檢查證實為腦積水，腦室系統(tǒng)對稱性擴大。

1.2 手術(shù)方法 V-P分流術(shù)分流管腦室端置入右側(cè)腦室枕角79例，右側(cè)腦室額角9例，左側(cè)腦室枕角10例；分流管腹腔端經(jīng)頭、頸、胸皮下隧道至腹部，腹部采取劍突下正中切口置入腹腔96例，采用腹腔鏡置入2例。置入腹腔長度30～40 cm，不固定。

2 結(jié)果

術(shù)后患者均獲得隨訪，有并發(fā)癥者25例（25.51%），其中感染 8例（8.21%），皮膚感染 2例（2.02%），顱內(nèi)感染 6例（6.06%）；分流管梗阻14例 （14.25%）；硬膜下積液 2例（2.04%）；硬膜下血腫 1例（1.20%）。

3 討論

腦積水為臨床常見疾病，腦脊液分流手術(shù)是治療腦積水的有效方法，其中的V-P分流術(shù)為首選，是目前應(yīng)用最廣泛的方法。V-P分流術(shù)并發(fā)癥隨著分流材料的改進和手術(shù)技巧的提高有所下降，但仍然高達25%～44%，其中以分流管梗阻和感染最為常見[2]。

3.1 分流管梗阻 分流管梗阻是V-P分流術(shù)后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率14%～58%，可由腦室端、腹腔端、閥本身及整個分流裝置的梗阻所造成。本組14例，發(fā)生率14.25%。其中分流管腦室端梗阻4例，腹腔端梗阻9例，閥梗阻1例。

3.1.1 腦室端梗阻 本組發(fā)生4例，均經(jīng)再次手術(shù)證實。分析原因：①凝血塊和腦組織硬塊引起堵塞：多因手術(shù)時機過早或反復(fù)多次腦室穿刺者，所以對有腦室出血者手術(shù)不宜過早，而腦室穿刺盡量一次穿刺成功；②腦室端置入過短：當(dāng)腦室縮小后使管端位于腦內(nèi)引起堵塞；③脈絡(luò)叢引起堵塞：主要是腦室端分流管置入位置不當(dāng)，被脈絡(luò)叢包裹所致，因此側(cè)腦室穿刺時，要求分流管應(yīng)到達無脈絡(luò)叢的額角。腦室端梗阻時分流閥壓癟10 min不被充盈，或閥穿刺難以抽得CSF，需行再次V-P分流術(shù)。

3.1.2 閥梗阻 本組1例，亦經(jīng)手術(shù)證實，分析原因：①血凝塊、腦組織碎塊所致；②CSF中蛋白含量過高；③閥位置不當(dāng)，睡眠時長時間壓迫發(fā)生塌陷，閥應(yīng)位于乳突后上方，術(shù)前常規(guī)檢測CSF，蛋白含量應(yīng)控制在0.5 g/L，閥梗阻時可行閥穿刺沖洗使其通暢，或更換閥，或再次行V-P分流術(shù)。

3.1.3 腹腔端梗阻 本組9例，主要原因為大網(wǎng)膜粘連包裹所致。理想的腹腔端位置有2種。一是傳統(tǒng)方式置入肝臟膈面遠離大網(wǎng)膜。二是置入髂窩超過25 cm，不做固定，使其隨腸蠕動而擺動，不宜被大網(wǎng)膜包裹；而后者近年來更多被采用。腹腔端堵塞時壓閥不能使其排空，或穿刺時閥壓高并容易抽出CSF?？墒┬惺柰ㄐg(shù)或再次V-P分流術(shù)。

3.2 分流后感染 分流后感染是V-P分流術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，Gaskil報道發(fā)生率5%～10%，包括顱內(nèi)感染，分流管皮下隧道感染及腹腔感染等。筆者發(fā)現(xiàn)無菌術(shù)、分流管消毒、手術(shù)時間、抗生素使用等與之有關(guān)。①無菌術(shù)：強調(diào)“抗生素代替不了無菌術(shù)”；皮膚消毒范圍應(yīng)足夠大，嚴(yán)格無菌操作，盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)中沒必要時少接觸已消毒的分流裝置；②嚴(yán)格消毒分流裝置：注意檢查分流裝置保存期、消毒期、外包裝有無破損等；③皮下隧道不能過淺：皮下隧道應(yīng)位于皮下脂肪層，以免過淺損傷毛囊而致皮膚感染，或上下擴展導(dǎo)致顱內(nèi)或腹腔感染；④術(shù)前術(shù)后合理使用抗生素。一旦發(fā)生術(shù)后感染，并非千篇一律的首先拔除引流裝置，可先行非手術(shù)治療，包括藥物、腦室引流、腰大池引流等。但如果感染不宜控制，特別是顱內(nèi)并發(fā)室管膜炎時，應(yīng)立即拔除引流管，行腦室引流，還應(yīng)加用抗生素腦室沖洗，待感染控制后再行V-P分流術(shù)。

3.3 分流過度 分流過度是V-P分流術(shù)的常見并發(fā)癥，有時為嚴(yán)重并發(fā)癥。常見的有硬膜下血腫、硬膜下積液及低顱壓綜合征。因低顱壓綜合征多在7～10 d自愈，在此不作討論。分流過度多與分流管選擇不當(dāng)和術(shù)后過早起床活動有關(guān)。分流術(shù)后腦壓下降明顯，如不選擇合適的抗虹吸分流管，很難全面消除因負壓引起的分流過度，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身高、腦積水的類型、顱內(nèi)壓的高低等選擇合適的分流裝置，可以避免分流過度。

3.3.1 硬膜下血腫 本組發(fā)生1例，為單側(cè)慢性硬膜下血腫，發(fā)生在V-P分流術(shù)后1個月。分析其原因為：①術(shù)中腦脊液丟失過多過快，腦壓驟然下降，腦組織塌陷；牽拉橋靜脈致橋靜脈撕裂，導(dǎo)致慢性滲血；②腦積水患者長期、慢性的顱內(nèi)壓增高，橋靜脈受壓而縮短，分流術(shù)后腦組織塌陷，更容易導(dǎo)致橋靜脈撕裂而出血；③分流管不具有抗虹吸作用，腦脊液不斷地向外分流，腦壓下降明顯，導(dǎo)致橋靜脈破裂；④術(shù)后過早起床活動、咳嗽等，腦壓驟然改變，更易導(dǎo)致橋靜脈破裂；⑤部分慢性硬膜下積液，積液腔外膜形成并不斷少量滲血而演變成為慢性硬膜下血腫。所以應(yīng)注意以下幾點：①避免術(shù)中過多過快釋放腦脊液；②選擇適宜壓力的分流裝置；③術(shù)后避免使用脫水劑；④術(shù)后患者臥床，逐漸抬高頭部，避免過早劇烈活動及咳嗽等；⑤指導(dǎo)患者正確使用分流閥泵，不易過早頻繁的按壓閥泵。

3.3.2 硬膜下積液 本組發(fā)生2例，均為雙側(cè)，發(fā)生于術(shù)后1周至3個月，均為非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)或治愈。原因：①長期腦積水導(dǎo)致腦白質(zhì)及皮質(zhì)萎縮，分流術(shù)后腦室縮小，留有皮質(zhì)與硬膜之間的大腔隙而腦組織很難將其填充；②分流術(shù)后腦壓持續(xù)下降，腦脊液沿分流管周圍滲入蛛網(wǎng)膜下腔形成硬膜下積液；硬膜下積液多可非手術(shù)治愈，必要時可結(jié)扎分流管。3.4 其他 ①V-P分流術(shù)后尚可出現(xiàn)腹部并發(fā)癥，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、厭食等，其原因除手術(shù)操作外，主要為腦脊液對腹腔的刺激和分流管對腸管蠕動的刺激有關(guān)，一般1周左右自行消失，癥狀明顯者對癥治療；②V-P分流術(shù)后癲癇發(fā)生率為9%～24%，發(fā)生時間為術(shù)后24 h至3年，主要以大發(fā)作為主；有人認為腦室穿刺的皮質(zhì)損傷可誘發(fā)癲癇，因額角穿刺癲癇的發(fā)生率高于枕角或三角部穿刺者；外傷性腦積水患者的原發(fā)或繼發(fā)傷，是引起癲癇的常見原因，應(yīng)常規(guī)抗癲癇治療。

總之，選用合適的引流裝置，嚴(yán)格無菌技術(shù)，縮短手術(shù)時間，改善手術(shù)技巧，加強術(shù)后指導(dǎo)，能明顯減少V-P分流并發(fā)癥。

[1]任建軍.腦積水分流術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010,13（11）：73.

[2]周國平.腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥分析及防范[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2（8）:84.