醫(yī)患溝通中應(yīng)把握的幾個(gè)問(wèn)題

陳勝茹，孫萬(wàn)榮，褚海波

在我國(guó)醫(yī)療體制改革不斷深化的今天，“和諧的醫(yī)患關(guān)系”還未如期而至，醫(yī)療糾紛、醫(yī)患矛盾也似乎沒(méi)有得到有效的遏制，保障醫(yī)療安全，不斷提高對(duì)患者的醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)師和患者共同的心愿。所以，醫(yī)師要高度重視溝通的必要性，時(shí)刻注意患者的病情變化，敏銳地判斷患者病情的可能轉(zhuǎn)歸，才能有效地降低醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛的發(fā)生率，積極改善醫(yī)患關(guān)系，不斷提高醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。

1 需要有同理心

所謂同理心是指站在對(duì)方立場(chǎng)思考問(wèn)題的一種方式，是一個(gè)人人格成熟和社會(huì)化的標(biāo)志，是滿足人的社會(huì)性生活方式的需要。擁有了同理心，也就有了感受他人、理解他人行為和處事方式的能力[1]。同理心與同情心絕對(duì)不同。同理心在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中具備以下特點(diǎn)：①能將心比心感受患者的情緒及需求；②能正確了解患者的情緒及感受；③能不加任何主觀意見(jiàn)將這種了解傳給患者；④站在患者的立場(chǎng)上去思考問(wèn)題；⑤讓患者了解你愿意為他著想的意見(jiàn)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者的心理感受在醫(yī)療過(guò)程中日益受到關(guān)注。同理心是溝通的重要技巧，正確應(yīng)用同理心，有利于醫(yī)師在醫(yī)患溝通中更好地了解患者的感受，并作出有利于患者的適應(yīng)反應(yīng)。設(shè)身處地站在患者的立場(chǎng)上，體驗(yàn)并理解患者認(rèn)知和感受，用患者的身體和心靈感知、思維和體驗(yàn)，做到感同身受。

傾聽(tīng)是發(fā)展醫(yī)患間良好關(guān)系的重要一步。同理化的傾聽(tīng)是醫(yī)師獲得患者的認(rèn)知和情感信息的主要途徑。在傾聽(tīng)中，醫(yī)師除了要了解患者的病史外，更重要的是傾聽(tīng)患者生命的存在。包括傾聽(tīng)患者的欲望和需求、情感和思想，為疾病所承受的痛苦。對(duì)患者的感受，醫(yī)師不能妄加否定，接受、肯定患者的真實(shí)感受，在理解患者的認(rèn)知和情感需要的基礎(chǔ)上，不改變患者說(shuō)話的意圖和目的，把患者的需求準(zhǔn)確地表達(dá)出來(lái)。對(duì)于患者及其家屬的感受，醫(yī)師要弄清楚事情的實(shí)際經(jīng)過(guò)，以及事件整個(gè)過(guò)程中患者的情感體驗(yàn)和情緒反應(yīng)，善解患者的難言之隱，鼓勵(lì)患者把自己的擔(dān)心、不安和醫(yī)師交流溝通，解除壓抑在心里的情緒，最終就焦點(diǎn)問(wèn)題在醫(yī)患之間達(dá)到理解和共識(shí)。

2 注重語(yǔ)言技巧

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的自然科學(xué)，也是一門與人文、身心因素密切相關(guān)的社會(huì)科學(xué)，外科學(xué)尤為如此。這樣就要求醫(yī)師不僅有科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S和精湛的技術(shù)，還要具備相當(dāng)?shù)纳鐣?huì)學(xué)、心理學(xué)、語(yǔ)言學(xué)等知識(shí)，以便與患者及家屬進(jìn)行廣泛而深入的溝通[2]。而對(duì)日益增多的醫(yī)患矛盾，醫(yī)師的“語(yǔ)言藝術(shù)”在醫(yī)患溝通中的重要價(jià)值日益彰顯。早在2500多年前希波克拉底曾說(shuō)過(guò)：醫(yī)師有三大法寶，語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)師的語(yǔ)言，是一把雙刃劍，可以救人，也可以傷人，正面的語(yǔ)言和負(fù)面的語(yǔ)言有著截然不同的效果。國(guó)外醫(yī)患溝通的涵義：在英文中，醫(yī)患溝通的表達(dá)是：Docter patient communication，就是醫(yī)師和患者層面進(jìn)行的信息交流與溝通。18世紀(jì)與19世紀(jì)初，美國(guó)的醫(yī)師已經(jīng)實(shí)行醫(yī)患溝通中的重要環(huán)節(jié)—知情同意。告訴患者在醫(yī)療中遇到了哪些問(wèn)題，并對(duì)各種治療措施的選擇作出決定，一旦醫(yī)師轉(zhuǎn)達(dá)了基本的病情和推薦的治療建議，他們必須要確定患者是否明白并且能否同意醫(yī)師的診療計(jì)劃。醫(yī)患溝通是美國(guó)醫(yī)師必備的臨床技能之一，是醫(yī)學(xué)生的必修課程。日本醫(yī)師自覺(jué)地與患者進(jìn)行溝通，同時(shí)，政府和行業(yè)通過(guò)立法和采取一系列措施，以緩解醫(yī)患矛盾。俄羅斯醫(yī)患溝通時(shí)，非常注意談話的方式和內(nèi)容，特別是語(yǔ)言技巧。我國(guó)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較為薄弱，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展極為不平衡，法制建設(shè)、人文教育、醫(yī)療條件、國(guó)民素質(zhì)、衛(wèi)生政策等較西方發(fā)達(dá)國(guó)家明顯滯后，醫(yī)患之間矛盾的背后是多種復(fù)雜的因素。因此，我國(guó)醫(yī)患溝通的內(nèi)涵定義原則：順應(yīng)中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)現(xiàn)實(shí)，尊重中國(guó)倫理價(jià)值觀及東方文化的背景，更貼近醫(yī)學(xué)的真諦，更易于實(shí)施現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式[3]。

3 融入人文精神

醫(yī)學(xué)的端口連接著人的生命，醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是一門 “人”學(xué)，它關(guān)注的是病痛掙扎的、需要關(guān)懷和幫助的人。因而，醫(yī)學(xué)被人認(rèn)為是最應(yīng)具有人文精神的學(xué)科，醫(yī)師應(yīng)該是最富含人情味的職業(yè)[4]。誠(chéng)如諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Luria指出的那樣：醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上具有兩重性，它既是一門科學(xué)，又是一門人學(xué)，需要人文精神的滋養(yǎng)。人文，通常指人類的各種文化現(xiàn)象，特別指人類的精神文化。人文精神是人文的核心，是指人類發(fā)展中形成的優(yōu)秀文化積淀，凝集而成的精神，是人一種內(nèi)在的精神品格。人文精神可分為三層內(nèi)涵：第一是人，解決人的人格塑造和人性發(fā)展；第二是文，解決社會(huì)應(yīng)當(dāng)培育什么樣的文化素養(yǎng)和文化品格；第三是精神，是回答一個(gè)社會(huì)應(yīng)該是什么樣的價(jià)值觀。醫(yī)學(xué)中的人文內(nèi)涵是醫(yī)學(xué)的重要組成部分，特別是伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人文醫(yī)學(xué)的提出，人文作為醫(yī)學(xué)的靈魂，已成為醫(yī)學(xué)精神支柱和職業(yè)醫(yī)師的精神支柱。可以說(shuō)，人文醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、技術(shù)醫(yī)學(xué)、應(yīng)用醫(yī)學(xué)共同組成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。

4 落實(shí)規(guī)章制度

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)師與患者在醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的特定關(guān)系，是人際關(guān)系中的一種重要關(guān)系。著名醫(yī)史學(xué)家西格里斯曾說(shuō)過(guò)：每一個(gè)醫(yī)學(xué)行為始終涉及兩類人群：醫(yī)師和患者，或者更廣泛地說(shuō)，醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會(huì)，醫(yī)學(xué)無(wú)非是這兩群人之間多方面的關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展更加擴(kuò)充了這一概念，“醫(yī)”已有單純醫(yī)學(xué)團(tuán)體擴(kuò)展為參與醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)院全體職工；“患”也由單純求醫(yī)者擴(kuò)展為與之相關(guān)的每一個(gè)社會(huì)關(guān)系[5]。筆者認(rèn)為，患者的理解和包含是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。第一，醫(yī)患關(guān)系和諧與否，涉及醫(yī)患雙方，單靠醫(yī)師的努力是不夠的，這就需要患者能夠全面正確理解醫(yī)師這一職業(yè)。患者缺乏承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)醫(yī)療效果的期望值過(guò)高，甚至超出了當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)水平。第二，加強(qiáng)與媒體的溝通，正確引導(dǎo)輿論是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的平臺(tái)，新聞媒體是醫(yī)院與社會(huì)溝通的橋梁。如何發(fā)揮好醫(yī)患溝通的效果，落實(shí)醫(yī)療制度是保障醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)[6]。筆者強(qiáng)調(diào)做到以下具體細(xì)節(jié)：①患者入院時(shí)溝通；②查房過(guò)程和查房后溝通；③輔助檢查前后溝通；④有創(chuàng)操作和手術(shù)前后溝通；⑤患者診斷不明或治療效果不佳的溝通；⑥用藥前后的溝通；⑦病情發(fā)生變化時(shí)溝通。同時(shí)，還要熟練掌握醫(yī)患溝通的技巧：①思想和感情上的溝通；②注重溝通時(shí)的情景；③溝通語(yǔ)言通俗化；④重視非語(yǔ)言性溝通；⑤醫(yī)患溝通要尊重患者的知情同意權(quán)。

5 遵循醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

美國(guó)著名學(xué)府休斯頓大學(xué)對(duì)10000份人事檔案進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“智慧”、“專業(yè)技術(shù)”和“經(jīng)驗(yàn)”只占成功因素的25%（即智商高低所占有的因素），其余75%決定于良好的人際溝通（是情商起著重要作用）[7]。這讓醫(yī)師悟出一個(gè)道理，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已向心理學(xué)和社會(huì)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)師必須無(wú)條件適應(yīng)這種模式，醫(yī)患間的溝通在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中也顯得舉足輕重。那么，如何遵循好現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，筆者認(rèn)為需做到以下幾點(diǎn)：一個(gè)了解，即了解患者的要求，包括其理性要求（即較快且廉宜地治好?。┖透行砸螅从淇斓母杏X(jué)，包括被尊重、被理解和重視、及時(shí)有序的服務(wù)、舒適和方便，分享資訊、消除疑慮等）。二個(gè)前提，即耐心和信心。多聽(tīng)患者、家屬說(shuō)幾句；多向患者、家屬說(shuō)幾句；同理心：善解人意、感同身受、換位思考。三個(gè)掌握，即掌握關(guān)鍵的溝通時(shí)機(jī)；掌握患者及家屬最關(guān)心的信息；掌握患者和家屬的身心狀態(tài)。四個(gè)技巧，即做預(yù)防性溝通；把握談話基調(diào)；采用對(duì)方能接受的方式；善用肢體語(yǔ)言。最后把尊重患者、積極聆聽(tīng)、肯定和提問(wèn)、復(fù)述、守信、重視環(huán)節(jié)溝通、具體告知和耐心的解釋等方式融匯貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)之中[8]。

6 重視層次交流

在所有臨床學(xué)科領(lǐng)域中，溝通缺失是患者受到傷害的嚴(yán)重失誤中常見(jiàn)原因之一。在外科領(lǐng)域，努力提高溝通實(shí)踐的安全性因?qū)贤ㄈ笔У恼J(rèn)識(shí)不足而受阻。近期的一項(xiàng)關(guān)于嚴(yán)重溝通失誤的研究發(fā)現(xiàn)：與外科學(xué)其他類型的過(guò)失不同，溝通失誤并不集中發(fā)生在手術(shù)室，與其相反，它們的發(fā)生貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程[9，10]。外科主治醫(yī)師與住院醫(yī)師在語(yǔ)言溝通方面的失誤，與他們對(duì)臨床責(zé)任、執(zhí)行醫(yī)囑和（或）?？漆t(yī)療的模糊認(rèn)識(shí)有關(guān)[11-13]。研究表明，外科住院醫(yī)師缺乏與主治醫(yī)師進(jìn)行溝通存在多種解釋，包括看待患者所有權(quán)的哲學(xué)觀的不同、缺乏澄清相關(guān)的期望值以及對(duì)“構(gòu)成麻煩”的擔(dān)憂[14-16]。有學(xué)者認(rèn)為，外科住院醫(yī)師在臨床實(shí)際工作中必須遵循兩條原則，即在不能確定或猶豫時(shí)要及時(shí)請(qǐng)示主治醫(yī)師，這樣可提高住院醫(yī)師與患者溝通的技巧，從根本上改善醫(yī)療質(zhì)量[17]。絕大多數(shù)外科住院醫(yī)師都認(rèn)為與主治醫(yī)師的溝通對(duì)有效地處理患者的危急情況是非常必要的，因?yàn)橹髦吾t(yī)師缺乏與患者之間的直接相互溝通。有研究結(jié)果提示，外科治療組的溝通和監(jiān)管實(shí)踐是導(dǎo)致溝通失敗的明顯薄弱環(huán)節(jié)，并可對(duì)患者的醫(yī)療安全和療效產(chǎn)生重要影響[18]。

醫(yī)患溝通是適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要，是醫(yī)患雙方維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)的產(chǎn)物，是改善和解決醫(yī)患關(guān)系緊張局面的需要，是構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系首要因素，是醫(yī)師應(yīng)具有的基本素質(zhì)，是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的保障，是醫(yī)院提高社會(huì)認(rèn)可度的途徑。正如鐘南山院士所指出的，關(guān)懷和溝通是醫(yī)德行為的中心內(nèi)容和信任的橋梁，是避免醫(yī)患矛盾的有效方式[19-21]。

[1]黃正接，羅 琪.“同理心”在外科醫(yī)患溝通中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(1):59-60.

[2]張 倩.外科醫(yī)生在醫(yī)患溝通中的“語(yǔ)言藝術(shù)”[J].醫(yī)學(xué)信息手術(shù)學(xué)分冊(cè)，2006，19(5):87-88.

[3]王錦帆.關(guān)于我國(guó)醫(yī)患溝通內(nèi)涵與目的思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2007，27(3):27-29.

[4]殷大奎.人文醫(yī)學(xué)精神與醫(yī)師職業(yè)職責(zé)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(2):3-6.

[5]劉朝暉.目前醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及對(duì)策研究[J].湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(4):36-38.

[6]劉占河，張慶華，薛 華.醫(yī)患溝通的重要環(huán)節(jié)與溝通技巧[J].中國(guó)醫(yī)院，2008，12(4):61-62.

[7]劉 洲，王晉川，辜玉剛，等.掌握溝通技巧 減少醫(yī)患糾紛[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，25(9):599-600.

[8]盛惠英，肖金華.對(duì)醫(yī)患溝通重要性的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7(6):190-191.

[9]Greenberg CC，Regenbogen SE，Studdert DM，et al.Patterns of communication breakdowns resulting in injury to surgical patients[J].J Am Coll Surg，2007，204(4):533-540.

[10]Rogers SO Jr，Gawande AA，Kwaan M，et al.Analysis of surgical errors in closed malpractice claims at4liability insurers[J].Surgery，2006，140(1):25-33.

[11]Lingard L，Espin S，Whyte S，et al.Communication failures in the operating room:an observation classification of recurrent types and effects[J].Qual Saf Health Care，2004，13(5):330-334.

[12]Christian CK，Gustafson ML，Roth EM，et al.A prospective study of patient safety in the operating room[J].Surgery，2006，139(2):159-173.

[13]Griffon FD.ACS closed laims study reveals crittical failure to communicate[J].Bull Am Coll Surg，2007，92(1):11-16.

[14]Ofri D.Residency regulations-resisting our reflexes[J].N Engl J Med，2004，351(18):1824-1826.

[15]Phitayakorn R，Williams RG，Yudkowsky R，et al.Patient-carerelated telephone communication between general surgery resisdents and attending surgeons[J].J Am Coll Surg，2008，206(4):742-750.

[16]Farnan JM，Johosen JK，Meltzer DO，et al.Rsident uncertainty in clinical decision making and impact on patient care:a qunlitative study[J].Qual Saf Health Care，2008，17(2):122-126.

[17]Silverman AT，Goldfarb MA，Baker T.When should a surgical resident call an attending surgeon[J]?J Surg Educ，2008，65(3):206-212.

[18]ElBardissi AW，Regenbogen SE，Greenberg CC，et al.Communication practices on4Harvard surgical services:a surgical safety collborative[J].Ann Surg，2009，250(6):861-865.

[19]許 棟，王國(guó)斌，張玉構(gòu).建醫(yī)患溝通路徑的實(shí)踐與探討[J].中國(guó)醫(yī)院，2008，12(4):58-60.

[20]姚 堅(jiān).建立良好醫(yī)患溝通 推進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(1):28-29.

[21]潘承恩.做一個(gè)稱職的外科醫(yī)生[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(1):3-5.