椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用現(xiàn)狀

李秀梅，趙清清，陳紀(jì)慧

隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人們生活水平的提高，產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的需求愈來愈強(qiáng)烈，分娩鎮(zhèn)痛已成為每一位產(chǎn)婦、胎兒的權(quán)利。椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)是鎮(zhèn)痛效果最好的分娩鎮(zhèn)痛方法，也是西方發(fā)達(dá)國家普遍采用的分娩鎮(zhèn)痛方法。隨著新的麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)如：腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA）、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）、連續(xù)腰麻分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)（CSA）和新的局麻藥如：羅哌卡因及脂溶性阿片類藥物如：舒芬太尼的應(yīng)用，提高了分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的質(zhì)量，對(duì)母嬰和產(chǎn)程幾乎無不良反應(yīng)。目前，我國椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50%（甚至有的醫(yī)院>50%），而西方發(fā)達(dá)國家的椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率高達(dá)60%,剖宮產(chǎn)率卻在20%以下[1]。因此，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在我國亟待推廣且擁有廣泛的前景。

1 分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)

1.1 椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)的臨床應(yīng)用 分娩疼痛主要來源于第一產(chǎn)程子宮收縮、宮頸及子宮下段的擴(kuò)張和第二產(chǎn)程產(chǎn)道及會(huì)陰的擴(kuò)張，發(fā)生在下腹部和腰部，疼痛沖動(dòng)系統(tǒng)通過內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)纖維向中樞傳導(dǎo)[2]。椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯可阻滯相應(yīng)傳入神經(jīng)疼痛刺激的產(chǎn)道，抑制或消除機(jī)體疼痛刺激的應(yīng)激反應(yīng)，起到分娩鎮(zhèn)痛的作用。

1.1.1 腰部硬膜外間斷注藥法（IEI） 分娩疼痛是生理性疼痛，其疼痛性質(zhì)有別于病理性疼痛，所以，單次硬膜外給予低濃度的局麻藥和阿片類藥物即可達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。由于分娩疼痛具有較大的差異性，因此，間斷給藥有較好的可控性，適用于產(chǎn)程短、宮縮較強(qiáng)，產(chǎn)痛劇烈的鎮(zhèn)痛[3]。Ostheimer建議“標(biāo)準(zhǔn)”給藥方法為：用含0.125%布比卡因+腎上腺素1∶800 000+舒芬太尼 1∶1 000 000共計(jì) 10 ml的溶液 （12.5 mg布比卡因+12.5 μg腎上腺素+10 μg舒芬太尼）45 s以上緩慢注入硬膜外間隙。

1.1.2 腰部硬膜外連續(xù)注藥法（continuous epidural infusion，CEI） 即常規(guī)連續(xù)輸注稀釋的局麻藥和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥，這樣可使鎮(zhèn)痛平面更加恒定，降低低血壓的發(fā)生率及局麻藥血藥濃度和全身濃度，減少感染和導(dǎo)管移位引起的高平面阻滯，母兒耐受良好。被認(rèn)為是用于當(dāng)前分娩鎮(zhèn)痛的首選方法[4，5]。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開大3 cm時(shí)，經(jīng)L2～3行椎間隙硬膜外穿刺并向頭端置管，用0.15%～0.2%羅哌卡因或0.125%布比卡因給予硬膜外負(fù)荷劑量，待鎮(zhèn)痛平面穩(wěn)定，連接持續(xù)輸射泵做連續(xù)注藥。常用0.0625%～0.1250%布比卡因或0.1%羅哌卡因加1～2 mg/L芬太尼或0.25～1.00 mg/L舒芬太尼，輸注速率為 10～12 ml/h。

1.1.3 患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛 （patient controlled epidural analgesia，PCEA） 產(chǎn)婦可自行控制給藥頻率和用藥量，最大限度減少藥物的使用劑量?？上a(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛藥需求的個(gè)體差異，鎮(zhèn)痛平穩(wěn)易控，同時(shí)因產(chǎn)婦自身參與鎮(zhèn)痛而產(chǎn)生的心理優(yōu)勢(shì)又可消除因分娩造成的緊張和焦慮，增加了產(chǎn)婦的自信心，降低了難產(chǎn)率和分娩并發(fā)癥的發(fā)生，為確保分娩時(shí)母嬰安全創(chuàng)造了有利條件[6]。但給藥速率需要產(chǎn)婦的理解和控制，PCA泵也較貴[7]。于硬膜外鎮(zhèn)痛起效后，將設(shè)定好數(shù)據(jù)的鎮(zhèn)痛泵與硬膜外導(dǎo)管連接，由產(chǎn)婦自行給藥。PCEA常用0.0625%～0.10%布比卡因或0.1%羅哌卡因10 ml+芬太尼2 μg/ml或舒芬太尼 0.5 μg/ml，單次劑量 8～10 ml，鎖定時(shí)間30 min，最大用量20 ml/h。

1.1.4 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛 （combined subarachnoid epidural analgesia，CSEA） 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯即腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）是目前起效最快、效果最確切、不良反應(yīng)最小的分娩鎮(zhèn)痛方法[8]。宮口開至3 cm時(shí)，先在蛛網(wǎng)膜下腔注入阿片類藥物或局麻藥產(chǎn)生快速鎮(zhèn)痛效果，拔出腰穿針，置入硬膜外導(dǎo)管，30 min后連接PCA泵，由產(chǎn)婦自行控制以延續(xù)全產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛作用。起效迅速，鎮(zhèn)痛完善，安全性高，用藥量少，對(duì)胎兒影響小，靈活性強(qiáng)，產(chǎn)程過程中可允許產(chǎn)婦行走[9]。產(chǎn)程早期蛛網(wǎng)膜下腔注射以芬太尼10～25 μg或舒芬太尼2.5～10 μg為代表的阿片類藥物 （聯(lián)合或不聯(lián)合小劑量局麻藥如：0.125%布比卡因2.5 mg或0.125%羅哌卡因3 mg），后續(xù)的鎮(zhèn)痛作用則依賴硬膜外給藥。

1.1.5 連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛（continuous spinal analgesia，CSA） 將麻醉藥物分次或是連續(xù)注入蛛網(wǎng)膜下腔的方法。于第一產(chǎn)程宮口開大3 cm時(shí)，首次經(jīng)28 G導(dǎo)管將0.2%羅哌卡因2～3 mg、0.125%～0.25%布比卡因 1.25～2.5 mg、芬太尼 10～25 μg或舒芬太尼5～10 μg注入蛛網(wǎng)膜下腔，并根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況追加首次劑量的1/3～1/2，直至產(chǎn)程結(jié)束。

1.2 分娩鎮(zhèn)痛藥物

1.2.1 局麻藥物 近年來隨著新的局麻藥物-羅哌卡因的出現(xiàn)，使分娩鎮(zhèn)痛再次成為研究熱點(diǎn)。羅哌卡因是一新型長效酰胺類局麻藥物，感覺神經(jīng)的阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間與布比卡因相當(dāng)，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的程度和持續(xù)時(shí)間弱于布比卡因，具有明顯的感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離特性，在低濃度時(shí)更加顯著，且毒性比布比卡因低，對(duì)心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，胎兒耐受性更好，更安全，用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)對(duì)產(chǎn)程和分娩方式影響小。研究表明0.075%～0.2%的羅哌卡因是分娩鎮(zhèn)痛的使用常用濃度，分娩期間應(yīng)用羅哌卡因鎮(zhèn)痛推薦濃度和給藥速度分別為 0.2%和 6～14 ml/h[10]。

1.2.2 阿片類藥物在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 阿片類藥物用于分娩鎮(zhèn)痛不引起運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及低血壓發(fā)生，常與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用，可以減少25%的局麻藥用量[11]。國內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的阿片類藥物以芬太尼為主,但國外學(xué)者認(rèn)為，舒芬太尼用于腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛可提供更好的鎮(zhèn)痛效果[12]，同時(shí)具有減少瘙癢與運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生，呼吸抑制發(fā)生也弱且持續(xù)時(shí)間短。根據(jù)Nelson和Capogna[13，14]研究顯示，舒芬太尼與芬太尼效價(jià)比分別為鞘內(nèi)給藥1∶4.4，硬膜外麻醉1∶5.9。隨著對(duì)低劑量舒芬太尼麻醉研究的不斷深入，舒芬太尼的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)也進(jìn)一步明顯并有取代芬太尼的趨勢(shì)。

2 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程、分娩方式及母嬰的影響

準(zhǔn)確的評(píng)估椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和剖宮產(chǎn)率的影響尚存在一定的難度，因?yàn)橛绊懏a(chǎn)程的四要素 （精神因素、產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒）中，分娩鎮(zhèn)痛只影響了一個(gè)因素即精神因素，而其他三個(gè)產(chǎn)科因素相互交叉作用均可干擾研究結(jié)果的一致性。Leighton認(rèn)為，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率和第一產(chǎn)程均無影響，但可延長第二產(chǎn)程，增加縮宮素的用量[15]，不增加產(chǎn)后出血及新生兒窒息的發(fā)生率。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道表明，早期的鎮(zhèn)痛可使母體兒茶酚胺釋放減少，子宮收縮加強(qiáng)且對(duì)盆底肌肉和宮頸有輕微的松弛作用，加速第一產(chǎn)程進(jìn)展。進(jìn)入第二產(chǎn)程后由于疼痛作用的減弱降低了對(duì)中樞神經(jīng)的刺激，使正反饋效應(yīng)受到抑制，導(dǎo)致第二產(chǎn)程中宮縮乏力以及鎮(zhèn)痛阻滯導(dǎo)致腹肌、膈肌、肛提肌等盆底肌肉的收縮力下降，可使枕位異常、產(chǎn)程停滯的發(fā)生率和縮宮素的使用率增加。由于新型分娩鎮(zhèn)痛藥物對(duì)母嬰均較為安全，故不增加胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息概率[16]。對(duì)產(chǎn)后出血和胎膜殘留無明顯影響，但會(huì)增加尿潴留的發(fā)生概率。

分娩的劇烈疼痛除了有利于產(chǎn)科醫(yī)師判斷產(chǎn)程進(jìn)展外，對(duì)母嬰無任何的益處，研究表明，椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯分娩鎮(zhèn)痛法可阻斷傷害刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，有效減少母體兒茶酚胺和皮質(zhì)醇的釋放，從而降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，減少產(chǎn)婦的耗氧量，防止母嬰代謝性酸中毒的發(fā)生，有效改善胎兒的氧和供應(yīng)，增加順產(chǎn)概率。隨著分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的日漸成熟，我國分娩鎮(zhèn)痛研究應(yīng)用擁有廣闊的空間，產(chǎn)婦可根據(jù)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛知識(shí)的了解及自身產(chǎn)痛的感覺程度、產(chǎn)程進(jìn)展程度及經(jīng)濟(jì)承受能力，自主的選擇分娩鎮(zhèn)痛方式。

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