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    心源性猝死誘發(fā)因素及護理對策

    2012-04-13 04:30:20段玉慧
    實用醫(yī)藥雜志 2012年1期
    關鍵詞:心源性心臟患者

    段玉慧

    心源性猝死(SCD)是指各種心臟疾患引起的出乎意料的突然病死。世界衛(wèi)生組織規(guī)定發(fā)病后6 h以內病死為猝死。絕大多數(shù)發(fā)生在有器質性心臟病者。在西方國家,SCD中約有80%由冠心病及其并發(fā)癥引起,而這些冠心患者中約75%有心肌梗死病史[1]。然而存在上述基本病因者并不一定發(fā)生心源性猝死,絕大多數(shù)患者存在明顯誘發(fā)因素。SCD在運動中猝死所占的比率最大,國外報道為82%?;仡櫺苑治龉P者所在科22例心源性猝死患者的臨床資料,對其誘發(fā)因素進行總結分析,并提出護理對策。

    1 臨床資料

    2008-07~2010-12筆者所在科共發(fā)生心源性猝死 22例。男 14例,女 8例;年齡45~85歲。其中 45~60歲 12例,61~70歲 6例,71~80歲 2例,81~85歲 2例。原發(fā)病急性心肌梗死12例;陳舊性心肌梗死3例;急性心肌梗死介入治療后2例;器質性心臟病2例;肺源性心臟病2例;高血壓心臟病1例。22例患者中除在夜間熟睡中猝死2例外,其他均實施了相應的急救措施。20例猝死時行心電監(jiān)護,猝死前30 min內心電圖均有不同程度的改變,如:頻發(fā)室早、室顫、逸搏心律、ST段明顯抬高及T波直立高聳,巨大U波,雙束支傳導阻滯等。

    2 心源性猝死誘因分析

    2.1 電解質失衡 心臟疾病患者心功能差,長期應用利尿劑,食欲較差,攝入鉀鹽不足,易引起電解質失衡,主要是低血鉀,本組10例,占45.45%。其中7例患者血鉀<3.5 mmol/L,3例血鉀<2.7 mmol/L。低血鉀時心肌細胞興奮性增強,心肌纖維成為自律細胞,容易產生室性早搏、多源性室早、室性心動過速、室撲、室顫等惡性心律失常,引發(fā)猝死[2]。

    2.2 精神因素 主要包括經濟壓力、擔心預后、社會工作壓力等,本組2例,占9.09%。精神刺激、緊張、情緒過度激動可影響大腦皮層,興奮延髓的心血管中樞和縮血管中樞,使交感-腎上腺素神經壓力增高,血漿兒茶酚胺濃度升高,使心肌的興奮性提高,易誘發(fā)頻性發(fā)室性早搏、短陣室速甚至室顫。同時由于交感神經興奮,兒茶酚胺類物質的釋放增多,病變的心肌不能負擔交感神經興奮等所造成突然增加的代謝負荷,導致急性心力衰竭而猝死[3]。

    2.3 不適度運動 主要有以下幾種情況:急性心肌梗死患者需要絕對臥床休息避免過早下床活動,心功能、射血分數(shù)較差患者過度活動,引起心力衰竭而猝死;進行支架植入術患者術后的患者能進行適量活動,而過度活動增加心臟負荷使血管再閉塞引起再次心梗。本組有4例,占18.18%。不適度的活動會增加心臟的負荷,引起心臟冠脈系統(tǒng)灌流不足造成急性心肌缺血,或者因患者本身疾病如肺心病、瓣膜關閉不全、房顫等以及不適的活動易引起心功能不全而猝死。

    2.4 便秘 便秘目前現(xiàn)代醫(yī)學領域還沒有理想的治療方法,曾有文獻報道急性心肌梗塞患者便秘發(fā)生率為40%~72.9%[4]。心血管病大多為慢性病,病程長,病情重,老年人居多,在病情早期多要求臥床休息,進食少,致腸蠕動減弱;又由于心肌損傷,心功能不良,心排血量減少,往往伴有消化功能低下,另因不習慣臥床中使用便盆等許多誘發(fā)便秘的潛在因素。本組3例在排便時猝死,占13.63%。便秘引起的腹壓增加,使患者的大腦皮質受到強烈、持久的刺激,交感神經興奮,心率加快,心肌對血液的血求量增加,進而出現(xiàn)供血不足,引起心絞痛的發(fā)生[5]。用力排便時,血壓、心率以及心臟負荷均較安靜時增加,用力排便、屏氣過度使心房壓力升高,造成舒張期過度充盈,誘發(fā)心力衰竭。便秘可致腹脹及直腸充氣,反射性影響心率以及冠脈血流量,進一步加重病情。

    2.5 飽食 本組2例,占10%,其中1例并存糖尿病,猝死出現(xiàn)在飽餐后20~60 min。飽餐時可通過吞咽動作和胃腸道反射引起冠脈收縮,迷走神經張力提高而誘發(fā)心律失常[6]。人在飯后都存在所謂 “食物的特殊動力效應”,即每餐以后人體的產熱量,即使在安靜狀態(tài)下,也會大大增加,飽餐更加明顯。這意味著飽餐后人體代謝需氧量也會大大增加,心臟必須加倍工作方能滿足機體代謝的需要,從而使心臟的負荷水平也大大增加。在飽餐后,機體為了充分消化和吸收各種營養(yǎng)物質,一方面血液大量地向胃腸道分流,使其它組織血供相對減少;另一方面,消化液分泌明顯增加,從而影響了冠狀動脈的供血。此外,飽餐特別是飽脂餐的血脂水平驟增,血液粘度增大,從而引起血流速度緩慢,外周血管阻力增大,心臟負荷增加,同時血小板易聚集致血栓形成,堵塞冠脈。

    2.6 飲酒、抽煙 大量飲用酒精者,心臟負擔加重,其猝死發(fā)生率比對照人群高的多,相對危險高215倍[7]。飲酒后血中高濃度的乙醇能使心肌細胞線粒體磷脂合成減少,干擾心肌細胞的能量代謝,影響心肌細胞Na-K泵功能;另一方面大量飲酒還能影響心肌細胞膜的穩(wěn)定性,導致心肌損傷,而產生心律失常,發(fā)生猝死。目前認為有無冠脈疾患的個體,吸煙是SCD的獨立危險因子。吸煙可能通過促使冠狀動脈斑塊的炎癥反應加速斑塊的破裂[8]。

    2.7 季節(jié)晝夜變化 SCD大部分發(fā)生在冬春季節(jié),夏秋季節(jié)較少。冬春季節(jié)猝死發(fā)生率高可能由于天氣的突然變化,尤其寒冷可能誘發(fā)動脈收縮使血管阻力增加,血壓升高,纖維蛋白原水平升高,使心臟的工作負擔增加;天氣干燥,血液粘稠度高,容易使血栓形成。SCD日間高峰出現(xiàn)在上午6~12時之間,這段時間交感神經現(xiàn)對興奮,糖皮質激素水平、血液粘稠度和血漿腎上腺素水平等生理現(xiàn)象達到高峰,心率快,血壓高。

    3 護理對策

    3.1 時刻關注電解質水平,糾正電解質紊亂 對存在潛在危險的患者,尤其是心功能差,消化功能差,進食差,經常使用排鉀利尿劑的患者,一定要定時檢測電解質,根據(jù)檢驗結果補充。尤其是血鉀低的患者一定要及時補鉀,用微量泵靜脈滴注氯化鉀,補鉀速度 20~40 mmol/h,濃度為含鉀 20~40mmol/L。血鉀低于2.7 mmol/L者,補鉀濃度為40~100 mmol/L。輸注過程中嚴格心電監(jiān)護,密切觀察心率、心律變化,檢測尿量和血鉀濃度。口服補鉀時配以牛奶、果汁或放入稀粥中帶服,以減少因大量輸液使血鉀濃度降低及尿量增加而帶走血鉀離子,同時還能準確、勻速補鉀,相對安全。

    3.2 心理疏導和健康宣教 向患者介紹主管醫(yī)師、責任護士、病區(qū)環(huán)境、同病室病友及各項規(guī)章制度,消除其陌生感。及時與患者、家屬的溝通,了解患者的心理狀態(tài),發(fā)現(xiàn)患者存在的不良情緒,告知醫(yī)師,在一定程度上解決患者的心理負擔。減少家屬探視,告知家屬勿將家庭中負性事件告知患者。醫(yī)護人員應注意自己的言行,避免給患者帶來不必要的心理負擔。尤其在搶救危重患者時一定要做好其他患者的保護工作,如屏風遮擋或者搬離病區(qū),以防對其他患者造成心理負擔。

    3.3 制定個性化運動方案 根據(jù)患者的年齡、病情、心功能情況評估患者活動耐力的范圍,在患者活動耐力范圍內,鼓勵患者自理部分生活活動,以增加患者的自身價值感。急性心肌梗死患者1~3 d絕對臥床休息,4~6 d可進行床上活動,并逐步過渡到床邊、室內活動。經有效地再灌注治療(溶栓或PTCA+支架植入術)使閉塞的血管及時再通者可根據(jù)病情提早活動,尤其是早發(fā)冠心?。挲g在55歲以下)者[9]。如患者在活動過程中自覺心率增快,出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、頭昏等癥狀時應立即停止活動。

    3.4 保持大便通暢,減少便秘發(fā)生 患者常因不習慣床上排便、飲水較少、食物中粗纖維少、長時間臥床腸蠕動減慢等因素影響導致便秘。①每日評估排便次數(shù)、性狀、排便的難易程度,平時有無習慣性便秘,有無服用通便藥物;②鼓勵患者多飲水,多食新鮮蔬菜、水果和纖維含量豐富的食物,促進腸蠕動;③一般在患者無腹瀉的情況下常規(guī)應用緩瀉劑,防止排便時用力導致病情加重;④很多患者在床上排便不習慣,要耐心地向患者解釋床上排便的必要性及時訓練其床上排便,給予屏風遮擋,以促進排便;⑤排便過程中密切觀察患者心率、心律等變化。

    3.5 合理飲食 注意飲食結構的合理性,少吃多餐。起病后4~12 h給予流質飲食,以減輕胃擴張,隨后過渡到低脂、低膽固醇、高纖維素清淡飲食。切忌暴飲暴食,告知患者一定要戒煙戒酒,保持良好的生活習慣。

    3.6 注意季節(jié)變化,注意保健 要加強對患者的健康指導,做好出院回訪。告知患者季節(jié)變化對疾病的影響,在早晨和冬春季節(jié)減少戶外活動,定期到醫(yī)院復診,如有不適,及時就診,以防引起疾病加重。

    心源性猝死雖具有突發(fā)性、難預測性的特點,猝不及防,但均有一個或數(shù)個誘發(fā)因素。在護理工作中護士要注意發(fā)現(xiàn)和避免誘發(fā)因素,采取積極地護理措施,積極配合醫(yī)師,積極救治防止心源性猝死的發(fā)生。對有心源性猝死潛在可能的患者應入CCU行監(jiān)護治療,密切觀察生命體征變化、記錄24 h出入量、關注電解質等情況,如患者心臟驟停,應迅即行心臟按壓,同時準備電除顫、氣管插管、呼吸機輔助通氣等,配合醫(yī)師積極處理。早期發(fā)現(xiàn)和及時處理,為搶救患者的生命爭取“黃金時間”。

    [1]尤黎明,吳 瑛.內科護理學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.141.

    [2]楊欣悅,樊楚明.高濃度鉀鹽深靜脈微泵輸注治療低鉀血癥[J].內科急危重癥雜志,2004,10(3):177.

    [3]汪曉蘭.心源性猝死患者的誘因分析及護理對策[J].護理學雜志,2009,24:39-40.

    [4]中華醫(yī)學會消化病學分會胃蠕動學組.我國慢性白便秘的診治指南[J]. 中華消化雜志,2002,22(11):684-687.

    [5]張 靖,劉慶彬,于清華.對應激源導致心血管疾病的護理干預[J]. 中國實用醫(yī)藥,2009,4(4):191-192.

    [6]晁紅民.淺析心肌梗死心臟性猝死的危險因素[J].齊齊哈爾醫(yī)學院報,2007,28(8):2201-2202.

    [7]寶云龍,荊 佳,平吳哲.心臟猝死 65例臨床探討[J].中國社區(qū)醫(yī)生,2008,24(23):386.

    [8]鄭 剛.吸煙對急性心?;颊叩挠绊慬J].中華急診雜志,2001,10(5):332-333.

    [9]尤黎明,吳 瑛.內科護理學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.160.

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