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    嚴(yán)重肝外傷62例診治體會

    2012-04-13 04:30:20鄭寶珍牛秀峰倪家連
    實用醫(yī)藥雜志 2012年1期
    關(guān)鍵詞:失血性繃帶清創(chuàng)

    鄭寶珍,陳 中,牛秀峰,倪家連

    由于交通事故和建筑業(yè)高空墜落所造成的肝臟外傷增多,如何成功救治嚴(yán)重肝臟外傷、降低病死率并減少術(shù)后并發(fā)癥,仍是外科醫(yī)師的需要研究的重要課題?,F(xiàn)回顧性分析筆者所在醫(yī)院2001-02~2010-12救治的62例嚴(yán)重肝外傷患者的臨床資料,總結(jié)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組62例,其中男53例,女9例;年齡18~57歲,平均32歲。其中交通事故傷41例,高處墜落傷9例,擠壓傷6例,鈍擊傷3例,銳器傷3例。合并脾破裂21例,肋骨骨折25例,血氣胸20例,腎挫傷19例,不同程度的腦損傷12例,腹膜后血腫28例,胰腺損傷6例,十二指腸損傷2例,單純肝破裂19例。

    1.2 診斷方法 62例患者均行腹腔穿刺,56例抽出不凝血液,超聲或CT檢查均提示:肝破裂或脾破裂及腹腔積血。根據(jù)簡明詢問病史,體征,失血性休克術(shù)前診斷肝破裂或脾破裂不難。按照國際通用的1994年美國創(chuàng)傷學(xué)會制定的肝臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[1]:Ⅲ級28例,Ⅳ級23例,Ⅴ級10例,Ⅵ級1例。

    1.3 治療方式 根據(jù)多發(fā)傷救治原則入院后積極搶救。本組62例中,5例行非手術(shù)治療,57例行手術(shù)治療。單純縫合修補11例;清創(chuàng)、止血+大網(wǎng)膜填塞縫合18例;創(chuàng)面深部褥式縫扎+大網(wǎng)膜及止血紗布填塞7例;清創(chuàng)行肝切除及肝周填塞無菌繃帶控制出血后采用損傷控制性手術(shù)治療14例;規(guī)則性肝切除2例;不規(guī)則肝葉切除10例。

    2 結(jié) 果

    5例行非手術(shù)治療者均治愈。病死7例,其中死于失血性休克2例,嚴(yán)重腦外傷2例,多器官功能衰竭3例。治愈55例,并發(fā)肝內(nèi)積血、膿腫5例,在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流后治愈,膽瘺6例,膈下感染5例,經(jīng)腹腔持續(xù)引流后治愈;其中1例再次手術(shù)清創(chuàng)引流治療。膽道出血2例,行經(jīng)皮股動脈插管選擇性肝動脈栓塞治愈。

    3 討 論

    肝臟體積大,質(zhì)地脆,雖有胸廓保護,但容易受損,又因其血運豐富,結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜,傷情往往較差,易發(fā)生失血性休克和膽汁性腹膜炎,病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較高。Glenn報道約有1/3的患者由于大出血而死于事故現(xiàn)場,1/3死于傷后轉(zhuǎn)送途中,僅1/3輕型者得以生存[2]。對于外傷者,只要有右胸部或上腹部外傷史,應(yīng)考慮肝外傷的可能。當(dāng)患者在短時間內(nèi)出現(xiàn)失血性休克,更應(yīng)高度懷疑嚴(yán)重肝破裂的可能,應(yīng)行診斷性腹腔穿刺,在患者情況允許時可行CT檢查,以為臨床的診斷和治療提供可靠依據(jù)。肝破裂手術(shù)時機選擇非常重要,如不顧病情在傷后立即對休克患者進行手術(shù)將增加手術(shù)的危險性,但雖經(jīng)大量輸血仍不能糾正休克者,過于推遲手術(shù)時間亦會失去手術(shù)時機。應(yīng)根據(jù)損傷情況,有無合并傷和休克程度決定手術(shù)時間,對于血流動力學(xué)穩(wěn)定,腹腔穿刺陰性,沒有合并傷的Ⅲ~Ⅵ級,尤其是Ⅳ~Ⅵ級,相關(guān)文獻傾向手術(shù)治療[3,4]。

    肝破裂的手術(shù)處理原則,應(yīng)包括充分顯露,肝創(chuàng)面清創(chuàng),徹底止血,消滅死腔,保護未損傷的肝實質(zhì)和維持肝功能完整,防止脾瘺,縫合創(chuàng)緣和通暢引流。肝破裂手術(shù)的充分顯露非常重要,沒有充分顯露,就很查清肝破裂的程度,也不可能做到肝創(chuàng)傷的清創(chuàng)和徹底止血。手術(shù)通常行上腹部探查切口,進入腹腔術(shù)者迅速探查肝臟和脾臟,如單純肝破裂向右延長切口倒“L”型,肝破裂合并脾破裂在向右延長呈“奔馳型”,利用肝臟框架拉鉤,使手術(shù)野充分顯露,術(shù)者用干紗布墊壓迫肝創(chuàng)面暫時控制出血。亦可以阻斷第一肝門血流控制出血。此時快速輸血、輸液,提升血壓,對手術(shù)的成功起到重要作用。切斷鐮狀韌帶,冠狀韌帶,三角韌帶,使肝臟充分顯露,跟據(jù)肝破裂程度,給予不同的手術(shù)方式治療。

    筆者對本組肝破裂處理的體會對于Ⅰ~Ⅱ級及Ⅲ級肝破裂,可行單純修補,要做到徹底止血,消滅死腔,通暢引流。但對Ⅳ~Ⅵ級及Ⅲ級肝破裂,因為嚴(yán)重肝破裂常有深層的血管或膽管損傷,由于傷口表面有失活的肝組織賭塞,如不仔細(xì)探查,很難確定活動出血部位,不及時處理破裂的血管,僅滿足破裂口的縫合,術(shù)后可能出血。本組有2例肝破裂行修補術(shù),術(shù)后患者分別在第9、15天出現(xiàn)腹痛,輕度黃染,黑便。另1例患者在外院行肝破裂修補術(shù),脾切除數(shù),胃造瘺(10年前曾行胃大部分切除),腹腔感染轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院,患者術(shù)后第13、19天出現(xiàn)腹痛,黃染,黑便,考慮為膽道出血,按過去的主張再次手術(shù),行肝動脈結(jié)扎或肝切除術(shù)。對剛恢復(fù)的患者再次創(chuàng)傷,并發(fā)癥增多。采用數(shù)字血管減影血管造影,選擇性肝內(nèi)動脈栓塞,效果確切。急診肝破裂的切除有兩種方式:一種是規(guī)則性肝切除。本組有2例行規(guī)則肝切除,1例是肝左葉嚴(yán)重破裂,行左半肝切除。另外1例第Ⅴ~Ⅵ段肝臟嚴(yán)重破裂,將第Ⅴ、Ⅵ段及膽囊切除。二是清創(chuàng)性肝切除。外肝組織切除的原則應(yīng)充分考慮肝臟解剖特點的基礎(chǔ)上,徹底清除壞死組織,結(jié)扎損傷的血管和膽管,同時盡量得留正常的肝組織,稱之為清創(chuàng)性肝切除[5]。有些患者在清除壞死組織,血管修補后仍有活動性滲出,同時患者病情需要盡快結(jié)束手術(shù),采用無菌繃帶或帶蒂大網(wǎng)膜填塞。本組采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞壓迫止血18例,無菌繃帶填塞止血9例。在嚴(yán)重肝破裂治療中,無菌繃帶填塞止血曾一度廢棄,主要原因可引起膿毒血癥,膽瘺和繼發(fā)性出血等并發(fā)癥,但該方法止血簡單有效,因而可以作為控制損傷的措施,近十年未對紗布填塞術(shù)在肝外傷時的使用重新給予肯定[5]。本組4例肝破裂合并嚴(yán)重肝外傷,病情嚴(yán)重,不能耐受復(fù)雜手術(shù),采用肝內(nèi)無菌繃帶壓迫止血,其中2例死亡;2例嚴(yán)重肝外傷,大血管損傷,失血性休克,不承受復(fù)雜手術(shù),采用無菌繃帶填塞,術(shù)后仍出血,最后死亡。有3例同樣患者采用無菌繃帶填塞止血,病情穩(wěn)定后再次手術(shù)止血治愈。

    嚴(yán)重肝破裂注重手術(shù)術(shù)式的選擇,同時 注意充分引流,通暢引流可減少閣下積液,感染等并發(fā)癥的發(fā)生。并且通過引流液可觀察其性質(zhì),如有出血,量大可再次手術(shù),通暢引流對患者的康復(fù)起著重要作用。術(shù)后靜脈營養(yǎng)(TPN),保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及護理、心理護理在圍手術(shù)處理中起到關(guān)鍵作用。總之對于嚴(yán)重肝破裂,尤其血流動力學(xué)不穩(wěn)定的肝破裂,盡快明確診斷,實行手術(shù)診療,術(shù)中根據(jù)探查情況選擇可行有效的術(shù)式。在嚴(yán)重肝外傷治療過程中,應(yīng)貫徹?fù)p傷控制性理念。

    [1]Moore EE,Cogbill TH,Tukovieh GJ,et al.Organ injury scaling:spleen and liver(1994 revision)[J].J Trauma,1955,38(3):323-324.

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    [5]黃家駟.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.1328.

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