腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)治療兒童隱睪

黃明亮，張華明，伯曉寧，茍舉民，汪培銘，劉家輝

隱睪是小兒泌尿生殖系統(tǒng)常見先天性疾病，在足產(chǎn)兒中約占0.8%～2%，早產(chǎn)兒中占18%～30%[1]。不育與癌變是其嚴重的并發(fā)癥，是治療的重點和難點；隱睪與不育和癌變有伴隨關(guān)系，尤其是雙側(cè)隱睪和腹腔內(nèi)隱睪。目前采用腹腔鏡技術(shù)行腹腔內(nèi)隱睪下降固定術(shù)已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，國內(nèi)外相關(guān)文獻報道多僅限于單側(cè)隱睪[2]，雙側(cè)高位隱睪腹腔鏡下治療的文獻報道較少見。2007-03～2011-06筆者所在醫(yī)院對12例腹腔內(nèi)雙側(cè)隱睪行腹腔鏡探查及一期睪丸下降固定術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007-03～2011-06筆者所在醫(yī)院收治的隱睪患者12例，年齡1.1～11.7歲，平均3.9歲。術(shù)前檢查均為不可觸及的雙側(cè)隱睪患者，彩超檢查報告7例為腹腔內(nèi)隱睪，5例未探及睪丸回聲，3例CT檢查未見異常，2例MRI檢查未見異常。均行腹腔鏡手術(shù)探查及治療，術(shù)后隨訪最長18個月，手術(shù)效果滿意。手術(shù)平均時間60 min，住院時間4～5 d。12例患者術(shù)前均未接受絨毛膜促性腺激素（HCG）治療。

1.2 手術(shù)方法 均采取氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉。患者取頭低足高15～20°,再次檢查陰囊和腹股溝區(qū)確定不能觸及睪丸。按壓恥骨聯(lián)合上方或留置F8～12雙腔氣囊導(dǎo)尿管，排空膀胱。于臍下緣做1.0 cm弧形切口，用布巾鉗提起臍旁兩側(cè)腹壁，置入Veress針，建立CO2氣腹，氣腹壓力為10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氣體流量為3L/min，置入 10 mmTrocar，插入30°腹腔鏡，檢查有無腸管和血管損傷。在腹腔鏡監(jiān)視下于左、右腹直肌外緣與髂嵴連線交界點處分別放置5 mm Trocar，置入操作器械。用抓鉗或吸引器桿上推腸管，充分顯露內(nèi)環(huán)口、盆腔，在內(nèi)環(huán)口至腎下極間確認精索、輸精管及睪丸的位置。本組24側(cè)經(jīng)腹腔鏡探查，證實均為腹腔內(nèi)隱睪。其中12側(cè)睪丸距離內(nèi)環(huán)口1.5 cm以內(nèi)，精索血管發(fā)育相對較好且長度松解后能夠?qū)⒉G丸無張力下降至陰囊者，向腎下極方向充分松解精索血管，向膀胱后方松解輸精管，予以行睪丸下降固定術(shù)。具體方法為：剪開結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜，游離精索血管，近側(cè)游離到腎下極；切斷睪丸引帶，游離睪丸；于睪丸內(nèi)側(cè)剪開腹膜，游離輸精管達近中線處；將游離的睪丸橫過盆腔牽拉到對側(cè)內(nèi)環(huán)口，證明精索夠長度，牽拉至陰囊；在患側(cè)陰囊底部做一小切口，做皮膚與內(nèi)膜之間分離，以備放置睪丸；切開內(nèi)膜，用血管鉗分離出一隧道，通過外環(huán)、腹股溝管、內(nèi)環(huán)而進入腹腔。夾住睪丸引帶，將睪丸向下牽引，通過腹股溝管達陰囊內(nèi)膜外間隙，檢查精索血管無扭轉(zhuǎn)，縫合陰囊內(nèi)膜與皮膚，同法做對側(cè)睪丸下降固定。

10側(cè)腹腔內(nèi)睪丸距離內(nèi)環(huán)口1.5 cm以上，精索血管短，輸精管長度足夠到達陰囊，引帶發(fā)育良好，睪丸外觀無異常，行腹腔鏡下一期Fowler-Stephens手術(shù)。具體方法為：于遠處電鉤電凝離斷睪丸引帶，在睪丸上極上1.5 cm以上游離精索，切斷精索血管前先做用Fowler-Stephens試驗[3]：用無損傷血管夾鉗夾精索內(nèi)動脈5 min，觀察睪丸外觀紅潤，表明睪丸有充分的側(cè)支循環(huán)血管供應(yīng)；用電鉤直接電凝離斷精索，沿睪丸引帶、睪丸至精索血管離斷處外側(cè)，輸精管兩側(cè)1 cm以外切開腹膜，鈍性游離睪丸、遠端精索血管、輸精管至膀胱側(cè)，形成一個較寬的包含睪丸及輸精管條形腹膜筋膜血管片；松懈睪丸和輸精管后,如果睪丸能牽至對側(cè)的內(nèi)環(huán)口，即下降陰囊不困難，用吸引管經(jīng)內(nèi)環(huán)處做腹壁隧道達到陰囊底，在吸引管的引導(dǎo)下切開陰囊皮膚，同時引導(dǎo)血管鉗從陰囊進入腹腔，牽引睪丸入陰囊固定。如果松解輸精管后睪丸不能牽至對側(cè)的內(nèi)環(huán)口，則腹壁隧道經(jīng)臍外側(cè)皺襞外直接出腹壁進入陰囊。

2 結(jié) 果

12例均為雙側(cè)腹腔內(nèi)高位隱睪，12側(cè)腹腔內(nèi)高位隱睪行腹腔鏡下一期睪丸下降固定術(shù)，另10側(cè)行腹腔鏡一期Fowler-Stephens手術(shù)，2側(cè)睪丸缺如。手術(shù)順利，全組12例無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪6個月以上，所有下降固定的睪丸經(jīng)多普勒超聲波檢查，血運良好，無睪丸回縮、萎縮發(fā)生，均位于陰囊內(nèi)。

3 討 論

隱睪是指嬰兒出生后一側(cè)或雙側(cè)睪丸尚未降入陰囊而停留在睪丸下降途徑中的某一部位，如后腹腔、腹股溝管或陰囊高位接近外環(huán)口處[4]。睪丸位于腹股管以上者稱為高位隱睪，約占隱睪癥的8%[5]。隱睪在臨床上可分為5類：①腹腔內(nèi)隱睪（隱睪位于腹股溝內(nèi)環(huán)以上），本組12例均為腹腔內(nèi)隱睪；②腹股溝管隱睪（隱睪位于腹股溝管內(nèi)、外環(huán)之間）；③陰囊高位隱睪；④異位隱睪；⑤可回縮的隱睪。

由于睪丸的密度回聲與周圍組織很難區(qū)分，造成B超、CT及普通MRI定位準(zhǔn)確率不高，不能作為選擇手術(shù)方式的最佳依據(jù)。新近開展的Gd-MRA（釓增強核磁共振血管造影）定位準(zhǔn)確度雖然達到96%，但由于費用昂貴及檢查時需深度鎮(zhèn)靜，因此臨床尚很少應(yīng)用[6]。Cortes等于1976年報道了第1例腹腔鏡定位的腹腔內(nèi)隱睪，至今該項技術(shù)已成為不可觸及隱睪準(zhǔn)確定位的手段。有報道腹腔鏡的定位準(zhǔn)確率達88%~100%。腹腔鏡技術(shù)探查，因其放大作用，術(shù)中便于查找和辨認睪丸，發(fā)現(xiàn)隱睪后還可充分松解精索血管和行一期下降固定術(shù)，從而避免傳統(tǒng)手術(shù)大切口開腹探查睪丸所造成的創(chuàng)傷。

依據(jù)精索的長短和睪丸的發(fā)育情況決定不同的手術(shù)方式：①如在精索盲端未發(fā)現(xiàn)睪丸樣物，則認為睪丸缺如，不需處理，本組有2側(cè)即為睪丸缺如；②若精索發(fā)育較差且睪丸萎縮，則在腹腔鏡下行患側(cè)睪丸切除術(shù)；③精索松解一期睪丸固定，適合于睪丸位置在內(nèi)環(huán)口旁、精索較松弛的患者，本組有12側(cè)睪丸距離內(nèi)環(huán)口1.5 cm以內(nèi)，采用此術(shù)式；④一期Fowler-Stephens手術(shù)，適用于睪丸位置偏高，精索血管短者，切斷精索血管及睪丸引帶，保留大片腹膜包裹睪丸及輸精管，睪丸易于下降至陰囊，本組中10側(cè)根據(jù)術(shù)中情況采用此術(shù)式；⑤分期Fowler-Stephens手術(shù)，第一期僅僅做精索內(nèi)血管離斷，6～12個月后再行二期手術(shù)將睪丸固定到陰囊內(nèi)，這樣有利于側(cè)支循環(huán)的增強使隱睪有足夠的血液供應(yīng)，缺點是需2次手術(shù)，花費較大；④睪丸自體移植：對于腹內(nèi)高位隱睪，由于解剖的原因不適于做Fowler-Stephens及其他睪丸固定術(shù)者，可行睪丸自體移植術(shù)；手術(shù)主要是游離足夠長的輸精管及盡量長的精索血管，近心端切斷精索血管后，將睪丸及精索血管從同側(cè)髂前上棘旁的trocar切口拖出腹腔，向內(nèi)側(cè)延長腹股溝切口，找到腹壁下動靜脈，利用微血管吻合技術(shù)將精索動靜脈分別與腹壁下動靜脈吻合后，將睪丸固定到陰囊內(nèi)，因其技術(shù)要求高開展較少[7]。

需要注意的是，雙側(cè)高位隱睪患者往往睪丸發(fā)育較差，術(shù)中不能切除任何一側(cè)睪丸，因而睪丸下降固定的難度高于單側(cè)隱睪，在松解精索時，可切開覆蓋精索的腹膜及周圍筋膜，才能完全松解精索。精索過短時，應(yīng)保留睪丸輸精管與精索血管間的系膜，不切斷睪丸引帶，行分期Fowler-stephen手術(shù)[8]。本組中2例精索過短，通過切開腹膜充分游離，均可順利下降至陰囊。對切開的腹膜或內(nèi)環(huán)口，應(yīng)常規(guī)縫合，避免出現(xiàn)疝或鞘膜積液。另外在行Fowler-Stephens手術(shù)時，選擇在1～2 cm左右離斷精索，方便解剖足夠的腹膜及筋膜組織來覆蓋包裹睪丸與輸精管[9]。離斷精索后在睪丸外側(cè)、輸精管兩側(cè)1 cm以外切開腹膜，用抓鉗抓住近端睪丸引帶，提起睪丸，將睪丸及足夠長的輸精管從后腹壁游離，盡量多保留筋膜組織包裹輸精管，避免鉗夾輸精管及附睪以減少輸精管血管及側(cè)支循環(huán)的損傷，無張力固定睪丸。所有行一期Fowler-Stephens術(shù)下降固定睪丸均無萎縮，可能得益于采用了Esposito C的方法，運用大片腹膜包裹睪丸，避免對輸精管及附睪的直接操作[10]。

綜上所述，腹腔鏡治療雙側(cè)腹腔型隱睪的優(yōu)勢十分明顯，根據(jù)術(shù)中判斷睪丸的游離程度及精索的松弛情況和睪丸位置，可采用一期Fowler-Stephens手術(shù)和精索松解、睪丸下降固定術(shù)，較傳統(tǒng)手術(shù)方法安全可行、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，值得推廣。

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